"Додаток 54
до Порядку

_______________________________
            (найменування адміністратора
_______________________________
          Державного земельного кадастру)

Відомості про заявника:

Найменування юридичної особи

Податковий номер

Прізвище, ім'я, по батькові заявника

Податковий номер

Адреса робочого місця

Поштовий індекс

Область

Район

Населений пункт

Вулиця

Будинок

Корпус

Офіс

Додаткові відомості

Робочий телефон

Мобільний телефон

Адреса електронної пошти

Заявник підписанням цієї заяви засвідчує, що він ознайомився з умовами надання доступу до відомостей Державного земельного кадастру та зобов'язується їх виконувати, а також надає згоду (дозвіл) на обробку персональних даних.

Ця заява є підставою для здійснення заходів щодо підключення заявника до автоматизованої системи Державного земельного кадастру з метою надання доступу до відомостей Державного земельного кадастру.

Додаток:

  витяг з Державного реєстру сертифікованих інженерів-землевпорядників;

  витяг з Державного реєстру сертифікованих інженерів-геодезистів;

  витяг з Державного реєстру оцінювачів з експертної грошової оцінки земельних ділянок;

  копія свідоцтва про право здійснення нотаріальної діяльності;

  копія реєстраційного посвідчення про реєстрацію приватної нотаріальної діяльності.

__________________________________________
        (найменування посади керівника юридичної особи)

____________
(підпис)

___________________
(ініціали, прізвище)

М. П. (за наявності)