|
Додаток 13
до Тимчасового порядку розгляду заяв для оформлення посвідки на постійне проживання та посвідки на тимчасове проживання
(пункт 4.2)
|
Зразок бланку (форма шаблону)заяви:
ЗАЯВА
про обмін посвідки
|
|
Службові відмітки
Дата подачі заяви:
Номер заяви:
|
|
Прошу здійснити обмін (необхідне виділити)
□ посвідки на постійне проживання
□ посвідки на тимчасове проживання
|
|
Причини обміну
|
|
Про себе повідомляю такі дані:
|
|
Прізвище
|
|
Ім’я, по батькові (за наявності)
|
|
Дата народження
|
Громадянство
|
|
Паспортний документ
|
Дата видачі, серія, № посвідки, яка потребує обміну
|
Термін дії посвідки, яка потребує обміну (для посвідок на тимчасове проживання)
|
|
Місце проживання
|
|
Прошу до посвідки на постійне проживання внести дані про моїх неповнолітніх дітей, які отримали дозвіл на імміграцію або прибули на тимчасове проживання разом зі мною:
(зазначається прізвище, ім’я, дата народження)
1.
2.
3.
|
|
Дата
|
Підпис
|
| |
|
|
Зворотний бік
|
СЛУЖБОВІ ВІДМІТКИ
|
|
Заяву прийняв
|
Посада, прізвище посадової особи
Підпис
Дата
|
|
Перевірка наявності відомостей, що перешкоджають подальшому проживанню іноземця чи особи без громадянства в Україні, здійснена
Дата
|
Посада, прізвище посадової особи, що здійснила перевірку
|
|
Підпис
|
|
Прийняте рішення
|
|
Посвідку на постійне (тимчасове) проживання оформити
терміном до „____”_______20___ року
(для посвідок на тимчасове проживання)
|
Відмовити в оформленні посвідки на постійне (тимчасове) проживання на підставі підпункту _____ пункту 17 Порядку оформлення, виготовлення і видачі посвідки на постійне проживання та посвідки на тимчасове проживання, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 28 березня 2012 року № 251
|
|
Посада, прізвище посадової особи
Підпис
Дата
|
Посада, прізвище посадової особи
Підпис
Дата
|
|
Посвідку серії ___ № ___________отримав:
|
|
Прізвище заявника, його законного представника чи уповноваженої особи
|
|
Дата
|
|
Підпис
|
Нравится? Лайкни!
|