Додаток 1
до Ліцензійних умов

Заявник _____________________________________________________________________________,
(повне найменування юридичної особи або
_____________________________________________________________________________________
прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця)

Керівник _____________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові та посада керівника - для юридичної особи)

Реєстраційний номер облікової картки платника податків* (для фізичної особи - підприємця) _____________________________________________________________________________________.

Ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ юридичної особи ___________________________________

Прошу видати ліцензію на право провадження господарської діяльності _____________________________________________________________________________________
                             (найменування виду господарської діяльності або часток виду господарської діяльності)

Бажаний спосіб отримання документів ____________________________________________________

Місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи - підприємця _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Номер телефону/телефаксу __________________ Адреса електронної пошти ____________________

Найменування філій, інших відокремлених підрозділів _______________________________________
_____________________________________________________________________________________

Місцезнаходження філій, інших відокремлених підрозділів ____________________________________
_____________________________________________________________________________________

Номер телефону/телефаксу ______________________________________________________________

Керівник філії (відокремленого підрозділу) _____________________________________________________________________________________

До заяви додаються документи, зазначені в описі.

___________________________
(керівник суб'єкта господарювання)

____________
(підпис)

________________________
(ініціали та прізвище)

М. П.

"___" ____________ ____ р.

Дата і номер реєстрації заяви "___" ____________ ____ р.

___________________________
(посада особи, яка прийняла заяву)

____________
(підпис)

________________________
(ініціали та прізвище)

З Ліцензійними умовами провадження господарської діяльності з перевезення пасажирів, небезпечних вантажів та небезпечних відходів залізничним транспортом та із Законом України "Про ліцензування видів господарської діяльності" ознайомлений і зобов'язуюсь їх виконувати _____________________________________________________________________________________.
                                                                                            (підпис, ініціали та прізвище)

Згода на обробку персональних даних з метою забезпечення виконання вимог Закону України "Про ліцензування видів господарської діяльності"

_____________________________________________________________________________________
                                                                                             (підпис, ініціали та прізвище)

____________
* Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті).

Примітка. Печатка проставляється за її наявності.