Додаток 2 
до Порядку розгляду заяв іноземців 
та осіб без громадянства 
про продовження строку перебування 
на території України

Прошу продовжити мені строк перебування на території України

до  „_____” _______________ 20___ року

Службові відмітки

Дата подачі заяви:

Номер заяви:

Обґрунтовані підстави для подальшого перебування в Україні

Про себе повідомляю такі дані:

Прізвище

Ім’я, по батькові (за наявності)

Дата народження

Громадянство

Паспортний документ

Дата в’їзду в Україну

Тип візи, №

Термін дії візи

Місце проживання

Я підтверджую, що маю достатньо коштів для покриття витрат, пов’язаних з перебуванням в Україні та виїздом. 
Я зобов’язуюсь виїхати з території України після закінчення строку перебування. 
Мені відомо, що за порушення правил перебування іноземців та осіб без громадянства в Україні передбачена адміністративна відповідальність за статтею 203 Кодексу України про адміністративні правопорушення. 
Я підтверджую, що прочитав(ла) і зрозумів(ла) все вищевикладене. Я усвідомлюю, що неправдиві відомості, подані мною в цій заяві, можуть бути причиною відмови в продовженні строку перебування на території України

Дата

Підпис

Відомості про приймаючу сторону (юридичну особу)

Найменування

Директор (керівник)

Уповноважена особа

Поштова адреса

Місцезнаходження

Контактний телефон

Поштова адреса житла, що надається іноземцю чи особі без громадянства для подальшого перебування

Власник житла чи уповноважена ним особа 
(зазначити дані) 
згоден на перебування іноземця чи особи без громадянства

до „_____” ____________ 20______року, що підтверджено:

 особистим підписом

 заявою, засвідченою в установленому законодавством порядку 
(необхідне виділити)

Підпис власника житла

Співвласники житла чи уповноважена ними особа 
(зазначити дані)

1. ___________________________________________________

2. ___________________________________________________

3. ___________________________________________________

4. ___________________________________________________

5. ___________________________________________________

згодні на перебування іноземця чи особи без громадянства

до „_____” ____________ 20______року, що підтверджено:

 особистим підписом

 заявою, засвідченою в установленому законодавством порядку 
(необхідне виділити)

Підписи співвласників житла

1. __________________

2. __________________

3. __________________

4. __________________

5. __________________

Підтверджую, що беру на себе зобов’язання щодо покриття витрат, пов’язаних з перебуванням та виїздом іноземця чи особи без громадянства. 
Я зобов’язуюся письмово повідомити про виїзд іноземця чи особи без громадянства або зміну ним місця проживання протягом 10 днів з дати виїзду чи переїзду. 
Мені відомо, що за порушення порядку працевлаштування, надання житла, реєстрації іноземців та осіб без громадянства та оформлення для них  документів передбачена адміністративна відповідальність за статтею 204 Кодексу України про адміністративні правопорушення. 
Я усвідомлюю, що неправдиві відомості, подані мною в цій заяві, можуть бути причиною відмови в продовженні строку перебування на території України іноземцю чи особі без громадянства

Дата

Підпис

Місце печатки

СЛУЖБОВІ ВІДМІТКИ

Заяву прийняв

Посада, прізвище посадової особи

Підпис

Дата

Перевірка наявності відомостей, що перешкоджають подальшому перебуванню іноземця чи особи без громадянства в Україні, здійснена

Дата

Посада, прізвище посадової особи, що здійснила перевірку

Підпис

Прийняте рішення

Продовжити строк перебування до

„____” ______________20___ року

Відмовити в продовженні строку перебування на підставі підпункту _____ пункту 10 Порядку продовження строку перебування та продовження або скорочення строку тимчасового перебування іноземців та осіб без громадянства на території України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 15 лютого 2012 року № 150

Посада, прізвище посадової особи

Підпис

Дата

Посада, прізвище посадової особи

Підпис

Дата