Додаток 8
до Правил

Органу реєстрації
___________________________________
              (найменування органу реєстрації)
___________________________________
___________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові особи (представника),
___________________________________
дата і місце народження, громадянство/підданство)

Прошу зареєструвати моє місце перебування/особи, чиї інтереси я представляю (необхідне підкреслити)

прізвище ____________________________________________________________________________

ім'я _________________________________________________________________________________

по батькові __________________________________________________________________________

дата і місце народження _______________________________________________________________

громадянство/підданство ______________________________________________________________

за адресою __________________________________________________________________________
                                                     (адреса житла або адреса (місцезнаходження) спеціалізованої соціальної

____________________________________________________________________________________
                                        установи, закладу соціального обслуговування та соціального захисту, за якою

____________________________________________________________________________________
                                                                              реєструється місце перебування)

Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі*
____________________________________________________________________________________

Документ, до якого вносяться відомості про реєстрацію місця перебування особи ____________________________________________________________________________________
                                         (вид, серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав)
____________________________________________________________________________________

Документ, що посвідчує особу законного представника/представника за довіреністю ____________________________________________________________________________________
                                               (вид, серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав,
____________________________________________________________________________________
                                        унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі*)

____________________________________________________________________________________

_____ ________________ 20__ р.

___________________
                  (підпис)

До заяви додаю: квитанцію про сплату адміністративного збору.

Підстава для реєстрації місця перебування особи - документи, що підтверджують (необхідне заповнити)

1. Право на перебування в житлі (заповнюється у разі реєстрації за адресою житла) ____________________________________________________________________________________
                                                (свідоцтво про право власності, договір найму (піднайму, оренди),
____________________________________________________________________________________
                                                                                            або інші документи)

2. Згода власника/співвласників житла або їх уповноважених органів, наймача та членів його сім'ї на реєстрацію місця перебування особи у разі відсутності документів, що підтверджують право на перебування в житлі:
____________________________________________________________________________________
                                                                                         (згоден / не згоден)
____________________________________________________________________________________
                          (прізвище, ім'я та по батькові, підпис особи/осіб, що надає/надають згоду, вид документа,
____________________________________________________________________________________
                              що посвідчує особу, серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав)

_____ ___________ 20___ р.

3. Перебування або взяття на облік у спеціалізованій соціальній установі, закладі соціального обслуговування та соціального захисту (заповнюється у разі реєстрації за адресою відповідної установи/закладу)
____________________________________________________________________________________
                                                    (посвідчення про взяття особи на облік в установі/закладі,
____________________________________________________________________________________
                                                           довідка про прийняття на обслуговування, реквізити)

Службові відмітки

Заяву прийняв, наявність та правильність необхідних документів перевірив
____________________________________________________________________________________
                                                  (посада, підпис, прізвище та ініціали особи, що прийняла документи)

М. П. _____ ___________ 20___ р.

У реєстрації місця перебування відмовлено _____ __________ 20___ р.
____________________________________________________________________________________
                                  (найменування органу реєстрації, посада, підпис, прізвище та ініціали працівника,
____________________________________________________________________________________
                                                                                        що прийняв рішення)
____________________________________________________________________________________
                                 (зазначаються підстави, визначені пунктом 11 Правил реєстрації місця проживання)

Місце перебування зареєстровано _____ _____________ 20__ р.
____________________________________________________________________________________
                                                    (найменування органу реєстрації, посада, підпис, прізвище 
                                                                 та ініціали працівника, що здійснив реєстрацію)

____________
* Для осіб, яким оформлено паспорт громадянина України чи паспорт громадянина України для виїзду за кордон засобами Єдиного державного демографічного реєстру.