Додаток 7
до Правил

Органу реєстрації

__________________________________
               (найменування органу реєстрації)
__________________________________
__________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові представника, дата
__________________________________
і місце народження, громадянство/підданство)

Прошу зареєструвати місце проживання малолітньої дитини

прізвище ____________________________________________________________________________
ім'я _________________________________________________________________________________
по батькові __________________________________________________________________________
дата і місце народження _______________________________________________________________
громадянство/підданство ______________________________________________________________
за адресою __________________________________________________________________________
                                                   (адреса житла або адреса (місцезнаходження) спеціалізованої соціальної

____________________________________________________________________________________
                         установи, закладу соціального обслуговування та соціального захисту або військової частини,
____________________________________________________________________________________
                                                                         за якою реєструється місце проживання)

Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі*
____________________________________________________________________________________

Свідоцтво про народження (подається при реєстрації місця проживання дітей до 16 років) ____________________________________________________________________________________
                                                             (серія, номер, дата видачі, найменування органу,
____________________________________________________________________________________
                                                                                         який його видав)

Документ, що посвідчує особу законного представника/представника за довіреністю ____________________________________________________________________________________
                                             (вид, серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав,
____________________________________________________________________________________
                                       унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі*)
____________________________________________________________________________________

_____ ________________ 20__ р.

___________________
                  (підпис)

До заяви додаю: квитанцію про сплату адміністративного збору.

Підстава для реєстрації місця проживання малолітньої дитини - документи, що підтверджують (необхідне заповнити)

1. Право на проживання в житлі (зазначені документи подаються в разі реєстрації малолітньої дитини не за адресою батьків/законних представників)
____________________________________________________________________________________
                                                   (вид документа, що посвідчує особу, серія, номер, дата видачі,
____________________________________________________________________________________
                                                                      найменування органу, який його видав)

2. Перебування або взяття на облік у спеціалізованій соціальній установі, закладі соціального обслуговування та соціального захисту (заповнюється у разі реєстрації за адресою відповідної установи/закладу)
____________________________________________________________________________________
                         (реквізити документів, що підтверджують право на перебування у спеціалізованій соціальній
____________________________________________________________________________________
                                          установі, закладі соціального обслуговування та соціального захисту)

Я, __________________________________________________________________, який є законним
                                                                  (прізвище, ім'я та по батькові)
представником ____________________________________________, даю згоду на реєстрацію місця
                                                         (прізвище, ім'я та по батькові особи)
її проживання (за наявності в особи двох або більше законних представників реєстрація місця проживання здійснюється за згодою інших законних представників).

Службові відмітки

Заяву прийняв, наявність та правильність необхідних документів перевірив
____________________________________________________________________________________
                                          (посада, підпис, прізвище та ініціали особи, що прийняла документи)

М. П. _____ ___________ 20___ р.

У реєстрації місця проживання відмовлено _____ __________ 20__ р.
____________________________________________________________________________________
                                  (найменування органу реєстрації, посада, підпис, прізвище та ініціали працівника, 
____________________________________________________________________________________
                                                                                      що прийняв рішення)
____________________________________________________________________________________
                                (зазначаються підстави, визначені пунктом 11 Правил реєстрації місця проживання)

Місце проживання зареєстровано _____ ___________ 20___ р.
____________________________________________________________________________________
                                                      (найменування органу реєстрації, посада, підпис, прізвище 
____________________________________________________________________________________
                                                             та ініціали працівника, що здійснив реєстрацію)

____________
* Для осіб, яким оформлено паспорт громадянина України чи паспорт громадянина України для виїзду за кордон засобами Єдиного державного демографічного реєстру.