ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України
21 січня 2013 року N 39
(у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України
від 12 лютого 2016 року N 91)

"___" ____________

N ___

Заявник _____________________________________________________________________________
                     (найменування та код за ЄДРПОУ юридичної особи / прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця;
_____________________________________________________________________________________
                      місцезнаходження / місце проживання; реєстраційний номер облікової картки платника податків
_____________________________________________________________________________________
      або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття
реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідальний контролюючий орган і
                                                                                    мають відмітку у паспорті)

Місце провадження діяльності _________________________________________________________
                                                                                                                   (адреса місця провадження діяльності)
_____________________________________________________________________________________
               (прізвище, ім'я та по батькові уповноваженої особи суб'єкта господарювання, контактні телефони/факси)
_____________________________________________________________________________________
                                             (серія, номер, строк дії ліцензії, вид діяльності, на який було видано ліцензію)

Прошу видати висновок про якість ввезених в Україну лікарських засобів, зазначених у Переліку ввезених в Україну лікарських засобів,
готових лікарських засобів _____________________________________________________________
                                                                                                                            (кількість серій)

До заяви додаються:

1. Перелік ввезених лікарських засобів (у 2-х примірниках).

2. Копія сертифіката якості, виданого виробником на кожну серію лікарських засобів, та його переклад, засвідчені підписом керівника або уповноваженої особи суб'єкта господарювання, що скріплені його печаткою, за її наявності, у 2-х примірниках на кожну серію лікарських засобів.

3. Копія митної декларації з відміткою митниці, засвідчена підписом керівника або уповноваженої особи суб'єкта господарювання, що скріплена його печаткою, за її наявності (у 2-х примірниках).

4. Копія рахунка-фактури (інвойса) (у 2-х примірниках).

5. Копії реєстраційних посвідчень на ввезені в Україну лікарські засоби, завірені підписом керівника або уповноваженої особи суб'єкта господарювання, що скріплені його печаткою, за її наявності (у 2-х примірниках).

6. Копія виданого центральним органом виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері контролю якості та безпеки лікарських засобів, документа, що підтверджує відповідність умов виробництва лікарських засобів вимогам до виробництва лікарських засобів в Україні (у 2-х примірниках).

7. Копія листа власника реєстраційного посвідчення або його офіційного представника щодо видачі висновку про якість ввезених в Україну лікарських засобів згідно з пунктом 12 Порядку здійснення державного контролю якості лікарських засобів, що ввозяться в Україну, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 14 вересня 2005 року N 902 (у редакції постанови Кабінету Міністрів України від 08 серпня 2012 року N 793) (за наявності).

Достовірність інформації, наведеної в документах, підтверджую

____________________________________
(керівник юридичної особи /
фізична особа - підприємець / уповноважена
особа суб'єкта господарювання)

____________
(підпис)

_________________________
(прізвище та ініціали)

М. П.
(за наявності)

Номер і дата реєстрації надходження заяви ____________ N _____