Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Заявления (формы) / Заяви (форми)

Заява про зміну інформації у додатку до ліцензії з імпорту лікарських засобів (крім активних фармацевтичних інгредієнтів)
12.12.2016, 21:21


Зразок бланку (форма шаблону) Заяви про зміну інформації у додатку до ліцензії з імпорту лікарських засобів (крім активних фармацевтичних інгредієнтів):

Образец бланка (форма шаблона) Заявления об изменении информации в приложении к лицензии по импорту лекарственных средств (кроме активных фармацевтических ингредиентов):

Додаток 19 
до Ліцензійних умов

ЗАЯВА
про зміну інформації у додатку до ліцензії з імпорту
лікарських засобів (крім активних фармацевтичних інгредієнтів)
 

I. Загальна інформація

Лізензіат ____________________________________________________

(найменування, місцезнаходження юридичної особи*)

_________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові керівника юридичної особи)

_________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи — підприємця)

_________________________________________________________________

(серія, номер паспорта, дата видачі,

_________________________________________________________________

орган, що видав паспорт, місце проживання)

Номер телефону ____________ Адреса електронної пошти ___________

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (для фізичної особи — підприємця)** ___________________________________________

Ідентифікаційний код юридичної особи __________________________

Прошу внести зміну/зміни у додаток до ліцензії з імпорту лікарських засобів (крім активних фармацевтичних інгредієнтів) ___________________

_________________________________________________________________,

(дата видачі і серія, номер (за наявності) ліцензії)

яка пов’язана/пов’язані із (зазначити необхідне):

зміною переліку лікарських засобів, дозволених до імпорту ліцензіату



доповненням переліку лікарських засобів, дозволених до імпорту ліцензіату



зміною уповноважених осіб



 

Тип продукції, що планується імпортувати (заповнюється у разі змін, зазначити необхідне):

імпорт зареєстрованих готових лікарських засобів



імпорт зареєстрованих лікарських засобів у формі “in bulk” (продукції “in bulk”)



Інша діяльність з імпорту лікарських засобів (заповнюється у разі змін, будь-яка інша діяльність, не зазначена вище)

Інше (зазначити у разі наявності)



Виробництво лікарських засобів, які планується ввозити на територію України, відповідає вимогам належної виробничої практики лікарських засобів



Інформація щодо уповноважених осіб (заповнюється у разі змін, зазначається окремо для кожної уповноваженої особи)

Посада

 

Прізвище

 

Ім’я

 

По батькові

 

Освіта

 

Стаж роботи за фахом

 

     

Додаткова інформація (в тому числі наявність додатків до заяви):

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

II. Інформація про лікарські засоби, що планує ввозити на територію України заявник (цей розділ заповнюється додатково в електронному вигляді (файл Excel на CD-диску)

Найменування суб’єкта господарювання __________________________

Місцезнаходження юридичної особи _____________________________

Поряд-
ковий
номер

Інформація про лікарський засіб***

Міжна-родна непатен-тована назва (МНН)****

Номер реєстрацій-ного посвідчення в Україні

Код АТС

******

Виробник*****

Постачальник

Примітки

торговельна назва

форма випуску

доза діючої речовини в кожній одиниці

кількість одиниць в упаковці

наймену-вання

країна

найме-ну-вання

Місцезнаходжен-ня

країна

адреса

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

 

Номер сторінки / Загальна кількість сторінок

 

Бажаю отримати додаток:

нарочно



поштовим відправленням за місцезнаходженням/місцем проживання



Про рішення, прийняте за результатами розгляду цієї заяви, прошу повідомити:

нарочно



поштовим відправленням за місцезнаходженням/місцем проживання



в електронному вигляді



 

 

_________________________

(посада особи, яка подала заяву)

 

____________

(підпис)

 

___________________

(ініціали, прізвище)

 

 

“___” ___________ 20__ року

__________

* Згідно з даними Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб — підприємців та громадських формувань.

** Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку в паспорті, — серія та номер паспорта.

*** Зазначити повне найменування лікарського засобу, зазначене в реєстраційному посвідченні, виданому МОЗ.

**** Зазначити (виключно англійською мовою) міжнародну непатентовану назву діючої речовини лікарського засобу; для багатокомпонентних (комбінованих) лікарських засобів зазначити перелік всіх діючих речовин.

***** Найменування підприємства, уповноважена особа якого надає дозвіл на випуск серій продукції.

****** Код згідно з атомно-терапевтично-хімічною класифікацією.


Нравится? Лайкни!


Категория: Заявления (формы) / Заяви (форми) | Добавил: yurist-online
Просмотров: 141 | Загрузок: 0
Всего комментариев: 0
avatar