| Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Заявления (формы) / Заяви (форми) |
| 12.12.2016, 21:21 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Зразок бланку (форма шаблону) Заяви про зміну інформації у додатку до ліцензії з імпорту лікарських засобів (крім активних фармацевтичних інгредієнтів): Образец бланка (форма шаблона) Заявления об изменении информации в приложении к лицензии по импорту лекарственных средств (кроме активных фармацевтических ингредиентов): Додаток 19 ЗАЯВА
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
зміною переліку лікарських засобів, дозволених до імпорту ліцензіату |
|
|
доповненням переліку лікарських засобів, дозволених до імпорту ліцензіату |
|
|
зміною уповноважених осіб |
|
|
Тип продукції, що планується імпортувати (заповнюється у разі змін, зазначити необхідне): |
||
|
імпорт зареєстрованих готових лікарських засобів |
|
|
|
імпорт зареєстрованих лікарських засобів у формі “in bulk” (продукції “in bulk”) |
|
|
|
Інша діяльність з імпорту лікарських засобів (заповнюється у разі змін, будь-яка інша діяльність, не зазначена вище) |
||
|
Інше (зазначити у разі наявності) |
|
|
|
Виробництво лікарських засобів, які планується ввозити на територію України, відповідає вимогам належної виробничої практики лікарських засобів |
|
|
|
Інформація щодо уповноважених осіб (заповнюється у разі змін, зазначається окремо для кожної уповноваженої особи) |
||
|
Посада |
|
|
|
Прізвище |
|
|
|
Ім’я |
|
|
|
По батькові |
|
|
|
Освіта |
|
|
|
Стаж роботи за фахом |
|
|
Додаткова інформація (в тому числі наявність додатків до заяви):
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
II. Інформація про лікарські засоби, що планує ввозити на територію України заявник (цей розділ заповнюється додатково в електронному вигляді (файл Excel на CD-диску)
Найменування суб’єкта господарювання __________________________
Місцезнаходження юридичної особи _____________________________
|
Поряд- |
Інформація про лікарський засіб*** |
Міжна-родна непатен-тована назва (МНН)**** |
Номер реєстрацій-ного посвідчення в Україні |
Код АТС ****** |
Виробник***** |
Постачальник |
Примітки |
||||||
|
торговельна назва |
форма випуску |
доза діючої речовини в кожній одиниці |
кількість одиниць в упаковці |
наймену-вання |
країна |
найме-ну-вання |
Місцезнаходжен-ня |
||||||
|
країна |
адреса |
||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
Номер сторінки / Загальна кількість сторінок
|
Бажаю отримати додаток: |
|
|
нарочно |
|
|
поштовим відправленням за місцезнаходженням/місцем проживання |
|
|
Про рішення, прийняте за результатами розгляду цієї заяви, прошу повідомити: |
|
|
нарочно |
|
|
поштовим відправленням за місцезнаходженням/місцем проживання |
|
|
в електронному вигляді |
|
|
_________________________ (посада особи, яка подала заяву) |
|
____________ (підпис) |
|
___________________ (ініціали, прізвище) |
|
|
|
“___” ___________ 20__ року
__________
* Згідно з даними Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб — підприємців та громадських формувань.
** Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку в паспорті, — серія та номер паспорта.
*** Зазначити повне найменування лікарського засобу, зазначене в реєстраційному посвідченні, виданому МОЗ.
**** Зазначити (виключно англійською мовою) міжнародну непатентовану назву діючої речовини лікарського засобу; для багатокомпонентних (комбінованих) лікарських засобів зазначити перелік всіх діючих речовин.
***** Найменування підприємства, уповноважена особа якого надає дозвіл на випуск серій продукції.
****** Код згідно з атомно-терапевтично-хімічною класифікацією.
Нравится? Лайкни!
| Всего комментариев: 0 | |