Додаток 11
до Правил

Органу реєстрації
___________________________________
                (найменування органу реєстрації)
___________________________________
___________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові особи (представника),
___________________________________
дата і місце народження, громадянство/підданство)

Прошу зняти з реєстрації місце проживання моє/моєї малолітньої дитини/особи, чиї інтереси я представляю (необхідне підкреслити)

прізвище ____________________________________________________________________________
ім'я _________________________________________________________________________________
по батькові __________________________________________________________________________
дата і місце народження _______________________________________________________________
громадянство/підданство ______________________________________________________________

у зв'язку з вибуттям:
за адресою __________________________________________________________________________
                                                             (адреса майбутнього місця проживання або адреса (місцезнаходження)
____________________________________________________________________________________
                           спеціалізованої соціальної установи, закладу соціального обслуговування та соціального
____________________________________________________________________________________
                             захисту або військової частини, за якою буде зареєстровано місце проживання особи)
на постійне проживання до ____________________________________________________________
                                                                                                                         (назва країни)

Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі*
____________________________________________________________________________________

Документ, до якого вносяться відомості про зняття з реєстрації місця проживання особи ____________________________________________________________________________________
                                          (назва, серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав)
____________________________________________________________________________________

Свідоцтво про народження (подається у разі реєстрації місця проживання дітей до 16 років) ____________________________________________________________________________________
                                                                                         (серія, номер, дата видачі,
____________________________________________________________________________________
                                                                             найменування органу, який його видав)

Документ, що посвідчує особу законного представника/представника за довіреністю ____________________________________________________________________________________
                                            (назва, серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав,
____________________________________________________________________________________
                                       унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі*)

_____ ________________ 20__ р.

___________________
(підпис)

Я, _____________________________________________________, який є законним представником
                                                (прізвище, ім'я та по батькові)
________________________________________________________, даю згоду на зняття з реєстрації
                                    (прізвище, ім'я та по батькові особи)
місця її проживання (за наявності в особи двох або більше законних представників зняття з реєстрації здійснюється за згодою інших представників).

Службові відмітки

Заяву прийняв, наявність та правильність необхідних документів перевірив
____________________________________________________________________________________
                                            (посада, підпис, прізвище та ініціали особи, що прийняла документи)

М. П.               _____ ___________ 20___ р.

У знятті з реєстрації місця проживання відмовлено ___ ______ 20__ р.
____________________________________________________________________________________
                                                      (найменування органу реєстрації, посада, підпис, прізвище та 
____________________________________________________________________________________
                                                                  ініціали працівника, що здійснив реєстрацію)
____________________________________________________________________________________
                               (зазначаються підстави, визначені пунктом 11 Правил реєстрації місця проживання)

Місце проживання знято з реєстрації _____ __________ 20___ р.
____________________________________________________________________________________
                                                 (найменування органу реєстрації, посада, підпис, прізвище 
____________________________________________________________________________________
                                                              та ініціали працівника, що здійснив реєстрацію)

____________
* Для осіб, яким оформлено паспорт громадянина України чи паспорт громадянина України для виїзду за кордон засобами Єдиного державного демографічного реєстру.