Додаток 1
до Порядку пільгового реабілітаційного, санаторно-курортного лікування, оздоровлення та відпочинку в медичних реабілітаційних центрах, санаторіях, будинках відпочинку, пансіонатах та оздоровчих закладах Міністерства внутрішніх справ України поліцейських, деяких інших категорій осіб та членів їх сімей
(пункт 1 розділу II)

Голові медично-відбіркової комісії
____________________________________________
(найменування підрозділу МВС / закладу охорони здоров'я МВС)

Прошу направити мене, _________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
_____________________________________________________________________________________,
(місце проживання)
та членів моєї сім'ї: ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

до медичного реабілітаційного центру МВС / Лікарні відновного лікування МВС / санаторію, будинку відпочинку, пансіонату та оздоровчого закладу МВС
______________________________________________________________________________________
(найменування медичного реабілітаційного центру, Лікарні відновного лікування, оздоровчого закладу, санаторію)

для медичної реабілітації / санаторно-курортного лікування / оздоровлення та відпочинку.
                                                                                       (необхідне підкреслити)

До заяви додаю: ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
                                                                                    (перелік документів, що додаються)

___ ____________ 20__ року

_____________________
(підпис заявника)

Я, ___________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)

даю згоду на використання та обробку моїх персональних даних за умови їх захисту відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

______________
           (підпис)

___ ____________ 20__ року

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(відривний корінець)

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято                             ___ ____________ 20__ року

________________________
   (прізвище відповідальної особи)

____________
(підпис)