Додаток 2
до Порядку розрахунку референтної ціни (ціни відшкодування) на препарати інсуліну
(пункт 8 розділу II)

від ____________ N __________

Власник реєстраційного посвідчення на препарат інсуліну:

найменування ________________________________________________________________________

місцезнаходження _____________________________________________________________________

П. І. Б. керівника, тел. __________________________________________________________________

Уповноважена особа власника реєстраційного посвідчення на препарат інсуліну:

найменування ________________________________________________________________________

місцезнаходження _____________________________________________________________________

П. І. Б. керівника, тел. __________________________________________________________________

П. І. Б. контактної особи, тел. ____________________________________________________________
                                                                                                            (зміст звернення щодо зміни ціни)

N з/п

Міжна-
родна непатен-
тована назва

Торго-
вельна назва лікар-
ського засобу

Форма випуску

Дозу-
вання

Кількість ОД інсуліну у споживчій упаковці (флаконі/
картриджі/
шприц-
ручці)

Найме-
нування вироб-
ника, країна

Код АТХ

Номер реєстра-
ційного посвід-
чення на лікарський засіб

Дата закін-
чення строку дії реєстра-
ційного посвід-
чення на лікарський засіб

Оприлюднені/
затверджені референтні ціни

Запропо-
нована рефе-
рентна ціна

повного відшко-
дування

часткового відшко-
дування

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

___________________________________________
(посада уповноваженої особи власника
реєстраційного посвідчення на лікарський засіб)

_________
(підпис)

_________________
(П. І. Б.)