Додаток 6

до Тимчасового порядку розгляду заяв для оформлення посвідки на постійне проживання та посвідки на тимчасове проживання

(пункт 3.2)

 Службові відмітки

Дата подачі заяви:

Номер заяви:

Прошу

(необхідне виділити)

□ видати мені посвідку на тимчасове проживання в Україні

□ продовжити мені строк дії посвідки на тимчасове проживання      в Україні

Підстави для оформлення посвідки на тимчасове проживання: (необхідне виділити):  

□ працевлаштування      

□ міжнародна технічна допомога    

□ робота в релігійній організації

□ робота в громадській організації

□ навчання

□ возз’єднання сім’ї з громадянами України

□ возз’єднання сім’ї з іноземцями та особами без громадянства

□ робота в представництві іноземного суб’єкта господарювання

□ робота у філії або представництві іноземного банку

□ провадження культурної, наукової, освітньої та волонтерської діяльності

□ робота кореспондентом або представником іноземного засобу масової інформації

□ завершення граничного терміну тримання у пункті тимчасового перебування іноземців та осіб без громадянства

Про себе повідомляю такі дані:

Прізвище

Ім’я, по батькові (за наявності)

Дата народження

Громадянство

Паспортний документ

Дата в’їзду в Україну

Тип візи, № (за наявності)

Буду проживати за адресою

Прошу до посвідки на тимчасове проживання внести дані про моїх неповнолітніх дітей, які прибули на тимчасове проживання разом зі мною:

(зазначаються прізвище, ім’я, дата народження)

1.

2.

3.

Я підтверджую, що маю достатньо коштів для покриття витрат, пов’язаних з перебуванням/проживанням  в Україні та виїздом.

Я зобов’язуюся після закінчення терміну дії посвідки (у разі скасування раніше виданої посвідки) протягом семи днів з дня закінчення терміну дії посвідки (протягом місяця з дня скасування посвідки) знятися з реєстрації місця проживання та виїхати з території України.

Мені відомо, що за порушення правил перебування іноземців та осіб без громадянства в Україні передбачена адміністративна відповідальність за статтею 203 Кодексу України про адміністративні правопорушення.

Я усвідомлюю, що неправдиві відомості, подані мною в цій заяві, можуть бути причиною відмови у видачі (скасування раніше виданої) посвідки на тимчасове проживання.

Я підтверджую, що прочитав(ла) і зрозумів(ла) все вищевикладене 

Дата

Підпис

СЛУЖБОВІ ВІДМІТКИ

Перевірка наявності відомостей, що перешкоджають проживанню іноземця чи особи без громадянства в Україні, здійснена

Дата

Посада, прізвище посадової особи, що здійснила перевірку

Підпис

Прийняте рішення (зайве закреслити)

Видати (продовжити) посвідку на тимчасове проживання терміном дії до:

„____” ______________20___року

Відмовити в оформленні (продовженні) посвідки на тимчасове проживання на підставі підпункту _____ пункту 17 Порядку оформлення, виготовлення і видачі посвідки на постійне проживання та посвідки на тимчасове проживання, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 28 березня 2012 року № 251

Посада, прізвище посадової особи

Підпис

Дата

Посада, прізвище посадової особи

Підпис

Дата

Посвідку на тимчасове проживання

серії _____ № _________________

отримав

Підпис, прізвище заявника

Дата