Додаток 3
до Положення про організацію діяльності волонтерів пробації
(пункт 5 розділу II)

_____________________________________
    (найменування уповноваженого органу з питань
                                          пробації)
_____________________________________

_____________________________________

N
з/п

Прізвище, ім'я, по батькові

Дата народження

Місце проживання

Контактний телефон

Освіта

Місце роботи, навчання

Дата подання заяви

Дата та N договору про волонтерську діяльність

Дата включення до списку волонтерів
(реквізити та підпис посадової особи, яка здійснила запис)

Дата та підстави виключення зі списку волонтерів
(реквізити та підпис посадової особи, яка здійснила запис)

Примітки

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12