Додаток 3
до Інструкції про порядок видачі закладами охорони здоров'я Державної служби спеціального зв'язку та захисту інформації України документів, що є підставою для звільнення від виконання службових обов'язків військовослужбовців Державної служби спеціального зв'язку та захисту інформації України
(пункт 13 розділу II)

Розпочато "___" ____________ 20__ р.

Закінчено "___" ____________ 20__ р.

N
з/п

N довідки про тимчасову непрацездатність

Прізвище, ім'я, по батькові хворого

Підрозділ, в якому проходить службу хворий

Діагноз заключний

Звільнення від виконання службових обов'язків

Всього кількість днів непрацездатності

Відмітка про направлення хворого в інший заклад охорони здоров'я

П. І. Б. лікаря, який видав довідку

первинна

продовження

з якого числа

по яке число

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11