Додаток 3
до Порядку здійснення окремих дій, пов'язаних із припиненням недержавних пенсійних фондів
(пункт 39 розділу III)

Повне найменування пенсійного фонду

Код за ЄДРПОУ

Місцезнаходження

Місцезнаходження за КОАТУУ

Організаційно-правова форма за КОПФГ

Форма власності за КВФ

Вид діяльності за КВЕД

Реєстраційний номер в Державному реєстрі фінансових установ

Загальна інформація:

Активи пенсійного фонду (грн)

Загальна кількість учасників пенсійного фонду (осіб)

Загальна сума пенсійних коштів, що належать учасникам пенсійного фонду (грн)

Кількість учасників, які подали заяви (осіб)

Кількість учасників, які не подали заяви (осіб)

Сума пенсійних коштів, що передані відповідно до заяви (грн)

Сума пенсійних коштів, що передані за рішенням ліквідаційної комісії (грн)

Інші зобов'язання пенсійного фонду (грн)

1. Перераховано за заявою учасника до іншого пенсійного фонду*:

2. Перераховано за заявою учасника до страхової компанії*:

3. Перераховано за заявою учасника до банківської установи*:

4. Перераховано за заявою учасника до пенсійного фонду - суб'єкта другого рівня*:

5. Перераховано за заявою учасника до Накопичувального пенсійного фонду*:

6. Здійснено одноразову пенсійну виплату за заявою учасника (спадкоємця(ів) учасника)*:

7. Перераховано до іншого пенсійного фонду за рішенням ліквідаційної комісії:

8. Перераховано до Накопичувального пенсійного фонду за рішенням ліквідаційної комісії:

9. Перераховано за іншими зобов'язаннями пенсійного фонду:

__________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові члена ліквідаційної комісії)

_________________________
(ідентифікаційний номер ДРФО)

____________
(підпис)

__________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові члена ліквідаційної комісії)

_________________________
(ідентифікаційний номер ДРФО)

____________
(підпис)

__________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові члена ліквідаційної комісії)

_________________________
(ідентифікаційний номер ДРФО)

____________
(підпис)

__________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові члена ліквідаційної комісії)

_________________________
(ідентифікаційний номер ДРФО)

____________
(підпис)

__________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові члена ліквідаційної комісії)

_________________________
(ідентифікаційний номер ДРФО)

____________
(підпис)

М. П. (за наявності)

____________
* Якщо кількість поданих заяв перевищує 50, то зазначаються загальні показники по кількості та сумі.