Додаток 12
до Інструкції про особливості направлення військовослужбовців Державної служби спеціального зв'язку та захисту інформації України у службові відрядження в межах України та за кордон
(пункт 16 розділу V)

Військове звання, прізвище, ім'я, по батькові, посада ______________________________

Відповідно до наказу ______________ про відрядження від "___" ______ 20 ___ р. N ___

РОЗРАХУНОК НА ОПЛАТУ СЛУЖБОВОГО ВІДРЯДЖЕННЯ

Строк закордонного відрядження _ діб.
У тому числі:
Вибув з ________ "__" ______ 20__ р.
Прибув до* ______ "__" ______ 20__ р.
Прибув до*______ "__" ______ 20__ р.
Прибув до України "__" _____ 20__ р.

Фактично перебував у відрядженні _ діб.
Перетнув кордон України "__" __ 20__ р.
Вибув з* _______ "__" _________ 20__ р.
Вибув з* _______ "__" _________ 20__ р.
Прибув до _____ "__" _________ 20__ р.

Належить добових та інших витрат

Кількість діб

Норма за добу

Фактично сплачено

у валюті

у гривні

у валюті

у гривні

Добові*

Проживання*

Проїзд*

Інші витрати*

Усього сплачено

Видано аванс у сумі

Залишок авансу

Перевитрата, що підлягає відшкодуванню

____________
* При направленні у службове відрядження до кількох країн розрахунок проводиться окремо по кожній країні перебування.

Послугою з безкоштовного харчування під час перебування у _______________ не користувався.
                                                                                                                                            (країна відрядження)
Доплати та виплати стороною, яка приймала, не здійснювалися (якщо здійснювалися, вказати які) ____________________________________________________________________________________

"___" ____________ 20__ р.

Підпис підзвітної особи ______________

Розрахунок перевірив ____________

Звіт затверджено в сумі ______________________ (валюта).
                                           ____________ грн. __ коп.

Курс валюти (НБУ) на дату звітування _______________________________________
Перевитрата _____________________________________________________________

Начальник фінансового підрозділу___________________________________________
"___" _______________ 20__ р.