ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України
21 січня 2013 року N 39
(у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України
від 12 лютого 2016 року N 91)

Суб'єкт господарювання _________________________________________________________________________________________
                                              (найменування та код за ЄДРПОУ юридичної особи / прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця; місцезнаходження / місце проживання;
__________________________________________________________________________________________
    реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття
__________________________________________________________________________________________
                          реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідальний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті)

Місце провадження діяльності ___________________________________________________________________________________________
                                                                                                                                                          (адреса місця провадження діяльності)

N з/п

Повна торгі-
вельна назва лікарсь-
кого засобу згідно з реєстра-
ційним посвід-
ченням

Дозу-
вання, форма випуску лікарсь-
кого засобу

Номер серії лікарсь-
кого засобу

Наймену-
вання вироб-
ника

Країна вироб-
ника

Розмір серії лікарсь-
кого засобу

Кількість ввезеного лікарсь-
кого засобу

Термін придат-
ності лікарсь-
кого засобу

Номер реєстра-
ційного посвід-
чення на лікарсь-
кий засіб

Номер митної декла-
рації
(МД)

Дата видачі МД

Наймену-
вання атесто-
ваної лабора-
торії, в якій було проведено лабора-
торний аналіз

Результат лабора-
торного аналізу (відповідає чи не відповідає вимогам методів контролю якості (аналі-
тично-
норма-
тивної докумен-
тації), необхідне зазначити)

Назва показника, за яким встанов-
лено невідпо-
відність

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

______________________________

(керівник юридичної особи або
фізична особа - підприємець / уповноважена особа
суб'єкта господарювання)

_______________
(підпис)

________________________
(прізвище та ініціали)

     М. П.
     (за наявності)