Додаток 1
до Стандартного договору страхування майбутнього врожаю цукрового буряку з державною підтримкою від сільськогосподарських ризиків на весь період вирощування (страховий продукт 1)
(пункт 33)

__________________________________________
(найменування страховика)

(Необхідно заповнити всі поля цієї заяви. Відсутність заповнених полів дає право страховику не приймати заяву до розгляду)

1. Страхувальник:

Повне найменування

Місцезнаходження

Код за ЄДРПОУ

Тел., факс, e-mail:

Банківські реквізити

в особі (посада, прізвище, ім'я, по батькові): _________________________________________________
______________________________________________________________________________________
діє на підставі (статуту, положення, довіреності _____________________________________________ від "___" ____________ 20__ року тощо).

Прошу укласти Стандартний договір страхування майбутнього врожаю цукрового буряку з державною підтримкою від сільськогосподарських ризиків на весь період вирощування (страховий продукт 1) (далі - Договір) терміном дії з "___" ____________ 20__ року по "___" ____________ 20__ року відповідно до Умов страхування майбутнього врожаю цукрового буряку з державною підтримкою від сільськогосподарських ризиків на весь період вирощування (страховий продукт 1), затверджених розпорядженням Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг, від 10 грудня 2015 року N 3050 та наказом Міністерства аграрної політики та продовольства України від 10 грудня 2015 року N 472, зареєстрованих у Міністерстві юстиції України 31 грудня 2015 року за N 1672/28117.

2. Чи укладено (укладається) на площі вирощування цукрового буряку, заявленої на страхування, договір застави (позначити знаком "V"):

   Так

   Ні

Якщо є договір застави, то зазначити його реквізити:

Договір застави від "___" ____________ 20__ року N ___________.

Кредитний договір / Форвардний контракт від "___" ____________ 20__ року N _____.

Заставодержатель: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                    (найменування, місцезнаходження, код за ЄДРПОУ)

3. Інша інформація:

Чи є інші чинні договори страхування щодо цукрового буряку, заявленого на страхування (обране позначити знаком "V"):

   Так

   Ні

Якщо ТАК, зазначте таку інформацію:

Страхова компанія

Страхові ризики

4. Рівень страхового покриття, відсотків (обране позначити знаком "V"):

   65   70   75   80   85 відсотків.

5. Ціна одиниці врожаю, грн/ц ____________________________.

6. Інформація про цукровий буряк, що передається на страхування:

посівна загальна площа цукрового буряку, що страхується (згідно з інформацією страхувальника, завіреною підписом керівника та печаткою (за наявності)): _______ га;

спосіб посіву (ширина міжрядь) __________________________________________________________;

1) посівна площа цукрового буряку, що страхується, за структурними підрозділами страхувальника у поточному році:

Номер поля згідно з картою-
схемою

Розмір поля, га

Місце розташування

Попередник

Назва сорту чи гібрида

Дата початку сівби

Дата закінчення сівби

назва регіону

район

зазначення назви населеного пункту та/або селищної (сільської) ради розташування поля

1

2

3

4

5

6

7

8

9

2) характеристика посівного матеріалу (якщо для посіву використовувалось декілька сортів (гібридів), для кожного заповнюється окремий рядок):

Назва сорту (гібрида)*

Рекомен-
дована зона для вирощу-
вання

Рекомен-
дована норма висіву, тис. шт./га або кг/га

Номер та дата документа на насіння
(сертифікат на насіння)

Найменування державного органу, який видав документ

Репро-
дукція

Маса 1 тис. насінин, г

Схожість, відсотків

Чистота, відсот-
ків

1

2

3

4

5

6

7

8

9

____________
* Занесені до Державного реєстру сортів рослин, придатних для поширення в Україні, на час укладання Договору;

3) інформація щодо походження посівного матеріалу:

   власного виробництва

   придбані в юридичної особи з продажу
      посівного матеріалу

найменування та місцезнаходження юридичної особи - виробника посівного матеріалу: _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________;

рік виробництва посівного матеріалу ___________________________;

4) інформація щодо протруєння посівного матеріалу:

препарат: ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________;

кількість препарату на 1 тонну посівного матеріалу: ____________________________.

7. Площа посіву і врожайність цукрового буряку, що передається на страхування, протягом останніх 5 років (відповідно до даних форми 29-сг "Підсумки збору врожаю сільськогосподарських культур, плодів, ягід та винограду на 01 грудня 20__ року", затвердженої наказом Державної служби статистики України від 14 червня 2013 року N 181 (далі - форма N 29-сг)):

Рік

Посівна площа, га

Зібрана площа, га

Валовий збір, ц

Врожайність для цілей страхування, ц/га (5 = 4/2)

1

2

3

4

5

20__

20__

20__

20__

20__

Середня* врожайність цукрового буряку для цілей страхування, ц/га

____________
* Середнє арифметичне за останні 5 років (гр. 5).

8. Інформація про стан посівів (рослин) цукрового буряку, що передаються на страхування, станом на день складання цієї заяви (на "___" ____________ 20__ року):

Номер поля

Розмір поля, га

Густота стояння рослин (щільність), шт./10 м ²

Фаза розвитку, в якій знаходяться рослини

Інформація про наявні пошкодження, загибель чи хвороби рослин або про інші несприятливі умови розвитку рослин

1

2

3

4

5

9. Інформація про об'єкт, який підлягає страхуванню:

Чи маєте Ви документи, що підтверджують право використовувати сільськогосподарські угіддя?

так   ні   

Чи використовуєте Ви тільки сорти/гібриди цукрового буряку, визначені Державним реєстром сортів рослин, придатних для поширення в Україні?

так   ні   

Чи маєте Ви досвід з вирощування цукрового буряку (три роки і більше)?

так   ні   

Чи маєте Ви попередження Українського Гідрометеорологічного центру про стихійні гідрометеорологічні явища на території страхування в момент подання заяви та на період вегетації цукрового буряку?

так   ні   

Чи відомі Вам інші обставини, які мають суттєве значення для визначення ймовірності настання страхового випадку та розміру можливих збитків (страхового ризику)?
Якщо так, зазначте їх: ____________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
  

так   ні   

Чи був збиток щодо цукрового буряку, що передається на страхування, за останні три роки? Якщо був, вкажіть його причину та розмір збитку: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
  

так   ні   

10. Звертаємо Вашу увагу:

1) надана Вами інформація є основою для оцінки можливості укладання Договору та розрахунку страхового платежу. Невірна інформація може призвести до неправильної оцінки можливості настання того чи іншого ризику, що в майбутньому може стати причиною відмови в страхуванні;

2) заповнення і підписання цієї заяви не зобов'язує Сторони укладати Договір;

3) кожна сторінка цієї заяви повинна бути завірена підписом і печаткою (за наявності) страхувальника;

4) при проведенні огляду посівів Ви повинні надати додаткову інформацію про об'єкт страхування, а саме:

копію карти-схеми землекористування з відміченими полями сільськогосподарської культури, що передаються на страхування;

копію сертифіката на насіння України щодо цукрового буряку;

дані про середню врожайність цукрового буряку, вирощеного сільськогосподарським товаровиробником за останні п'ять років, або середню врожайність цукрового буряку по району за ці роки, коли такі дані у сільськогосподарського товаровиробника відсутні або культура ним не вирощувалась;

копію форм 29-сг господарства за останні 5 років (або роки, в яких здійснювалося вирощування цукрового буряку)**.

____________
** Копія форм 29-сг надається на вимогу страховика.

Я заявляю, що всі зазначені вище дані є правдивими та ніяка інформація про предмет Договору не була прихована.

Я згоден з тим, що ця заява, підписана мною або за моїм дорученням, стане підставою для укладення Договору.

Я поінформований про те, що заповнення цієї заяви жодним чином не зобов'язує мене вступати у правовідносини зі страховиком, а страховика зі мною, а також про те, що, якщо інформація про об'єкт, що страхується, зазначена в цій заяві, є неправдивою, страховик має право відмовити у виплаті страхового відшкодування.

"___" ____________ 20__ року

Представник страхувальника ____________________________________________________________
                                                                                                                    (підпис, посада, прізвище та ініціали)
М. П. (за наявності)