Додаток 2
до Типового договору розподілу природного газу
(пункт 1.3 розділу I)

Оператору ГРМ: __________________________________
                                                             (назва Оператора ГРМ)

Споживач: _______________________________________
                          (найменування / П. І. Б. та код ЄДРПОУ /
                          ідентифікаційний номер або серія та номер паспорта
                          (у разі відсутності ідентифікаційного номера))

Ознайомившись з умовами Типового договору розподілу природного газу, затвердженого постановою НКРЕКП від 30 вересня 2015 року N 2498 (далі - Договір), на офіційному сайті НКРЕКП, сайті Оператора ГРМ в мережі Інтернет за адресою: http:www._______________________ та в друкованому виданні, що публікується в межах території ліцензованої діяльності ___________________________________________________________, приєднуюсь до умов Договору
                                               (зазначити назву та дату друку тощо)
з такими нижченаведеними персоніфікованими даними.

Персоніфіковані дані Споживача за Договором:

1

Персональний EIC-код як суб'єкта ринку природного газу

2

Назва та опис об'єкта

3

Адреса об'єкта

4

Величина приєднаної потужності об'єкта

5

Параметри вузла обліку

6

Інша інформація, передбачена вимогами чинного законодавства

Додатки до Договору, які додаються до заяви-приєднання:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Відмітка про підписання Споживачем цієї заяви-приєднання:

____________________
(дата)

____________________
(особистий підпис)

______________________________________
(посада та П. І. Б. уповноваженої особи Споживача)

М. П. (за наявності)

Своїм підписом Споживач підтверджує згоду на автоматизовану обробку його даних, які стали відомі Оператору ГРМ в результаті укладання та виконання Договору, та можливу їх передачу третім особам, які мають право на отримання цих даних згідно з чинним законодавством, у тому числі щодо кількісних та/або вартісних обсягів наданих за Договором послуг.