Додаток 6
до Положення про рух коштів єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування
(пункт 6 розділу IV)

_________________________________________ та _________________________________________
              (найменування територіального органу ДФС)                                      (найменування органу Казначейства)

                                                  станом на _____________________ 20__ р.
                                                                                                          (число, місяць)

N рахунку

За даними територіального органу ДФС

За даними органу Казначейства

Розбіжності

Причини розбіжностей

Примітка

1

2

3

4

5

6

Усього

Посада відповідальної особи територіального органу ДФС

______________
(підпис)

______________________
(ініціали та прізвище)

Посада відповідальної особи органу Казначейства

______________
(підпис)

______________________
(ініціали та прізвище)