_________________________________
(найменування установи-клієнта)

_________________________________________
(найменування органу Державної казначейської служби
України)

Станом на 01 січня 20__ р. залишки коштів на наших рахунках, зазначені у виписках, становлять:

на рахунку N _______________________________________________________ __________________
(номер та назва рахунка)

( ) грн коп.;
(цифрами) (словами)

на рахунку N __________________________________________________ _______________________
(номер та назва рахунка)

( ) грн коп.
(цифрами) (словами)

Підтверджуємо, що нами всі записи за виписками перевірено і встановлено, що вони зроблені правильно і зазначені залишки коштів повністю відповідають залишкам, наведеним у нашому бухгалтерському обліку.

М. П.

Керівник

___________________
(підпис)

________________________
(ініціали, прізвище)

Головний бухгалтер

___________________
(підпис)

________________________
(ініціали, прізвище)

"___" ____________ 20__ року

Відмітка про звірку залишків*:

Справжнє підтвердження залишків з рахунками клієнта і зразками підписів звірено та розбіжностей не виявлено.

"___" ____________ 20__ року

Штамп казначея

___________________________
(підпис)

____________
* Відмітка про звірку залишку коштів на рахунках у системі електронного адміністрування податку на додану вартість не ставиться.