Дата ______________

Номер _____________

Вид бюджету _____________________________________________________________________________________,
код за ЄДРПОУ та найменування бюджетної установи __________________________________________________,
код та назва відомчої класифікації видатків та кредитування бюджету ______________________________________,
код та назва програмної класифікації видатків та кредитування державного бюджету _________________________
(код та назва тимчасової класифікації видатків та кредитування місцевих бюджетів ___________________________).
Підстава ___________________________________________________________

(грн.)

Код

Найменування

Сума змін (+, -)

у тому числі за місяцями:

разом на рік

січень

лютий

березень

квітень

травень

червень

липень

серпень

вересень

жовтень

листопад

грудень

ІНШІ НАДХОДЖЕННЯ - усього

у тому числі:

доходи (розписати за кодами класифікації доходів бюджету)

фінансування (розписати за кодами класифікації фінансування бюджету за типом боргового зобов'язання)

повернення кредитів до бюджету (розписати за кодами програмної класифікації видатків та кредитування бюджету)

ВИДАТКИ ТА НАДАННЯ КРЕДИТІВ - усього

у тому числі:

видатки (розписати за кодами економічної класифікації видатків бюджету)

надання кредитів з бюджету (розписати за кодами класифікації кредитування бюджету)

Керівник

__________________________________________
(підпис) (ініціали і прізвище)

Керівник бухгалтерської служби / начальник планово-фінансового підрозділу

• 
  (підпис) (ініціали і прізвище)

М. П.*

____________
* Заповнюється розпорядниками нижчого рівня, крім головних розпорядників та національних вищих навчальних закладів, яким безпосередньо встановлені призначення у державному бюджеті.