Номер ________________
Дата _________________

Вид бюджету ________________________________________________________________________________,
код за ЄДРПОУ та найменування бюджетної установи, найменування міста, району, області _____________,
код та назва відомчої класифікації видатків та кредитування бюджету _________________________________,
код та назва програмної класифікації видатків та кредитування державного бюджету _____________________
(код та назва тимчасової класифікації видатків та кредитування місцевих бюджетів) ______________________,
назва фонду бюджету __________________________________________________________________________,
підстава ______________________________________________________________________________________.

Показники

Сума змін (+, -)

у тому числі за місяцями:

січень

лютий

березень

квітень

травень

червень

липень

серпень

вересень

жовтень

листопад

грудень

разом на рік

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Оплата праці

Нарахування на оплату праці

Медикаменти та перев'язувальні матеріали

Продукти харчування

Оплата комунальних послуг та енергоносіїв

Соціальне забезпечення

Інші видатки

УСЬОГО

Керівник

• 
  (підпис) (ініціали і прізвище)

Керівник бухгалтерської служби / начальник планово-фінансового підрозділу

• 
  (підпис) (ініціали і прізвище)

____________
М. П.** (число, місяць, рік)

____________
* Для вищих навчальних закладів та наукових установ, закладів охорони здоров'я, що надають первинну медичну допомогу, довідка про зміни до помісячного плану використання бюджетних коштів підписується керівником установи та затверджується у порядку, встановленому для затвердження кошторисів.

** Заповнюється розпорядниками нижчого рівня, крім головних розпорядників та національних вищих навчальних закладів, яким безпосередньо встановлені призначення у державному бюджеті.