Додаток 1
до Порядку реєстрації та застосування реєстраторів розрахункових операцій, що застосовуються для реєстрації розрахункових операцій за товари (послуги)
(пункт 4 глави 2 розділу II)

Форма N 1-РРО

Дата реєстрації в контролюючому органі ___________

Номер реєстрації в контролюючому органі __________

(необхідне позначити знаком "Ö" або "+")

Юридична особа
Фізична особа - підприємець
Відокремлений підрозділ

Основний
Резервний

Реєстрація
Перереєстрація у зв'язку із

____________________________________
(зазначити)

  Найменування контролюючого органу, в якому здійснюється реєстрація

(перереєстрація) РРО

  Дані щодо суб'єкта господарювання
найменування / прізвище, ім'я та по батькові

податковий номер / серія та номер паспорта*        

  Дані щодо господарської одиниці

назва

адреса:

поштовий індекс

область

район

місто

вулиця

будинок              /               корпус                офіс/квартира            

контактний телефон                      факс  

найменування контролюючого органу за адресою господарської одиниці

аркуш 1

  Дані щодо документа на право власності або іншого документа, що дає право на розміщення об'єкта, де буде використовуватися РРО

дата укладання       / /        N ____________

строк дії з       / /      до       / /  

найменування або прізвище, ім'я та по батькові орендодавця

податковий номер /
серія та номер паспорта* орендодавця             

  Дані щодо РРО
модель (модифікація) РРО

заводський номер

версія програмного забезпечення
 

найменування виробника
(постачальника)

модель зовнішнього модема**
 

заводський номер зовнішнього модема**            

дата виготовлення РРО         / /  

фіскальний номер РРО (у разі наявності)             

  Сфера застосування відповідно до Державного реєстру РРО

  Дані щодо книги обліку розрахункових операцій на РРО та розрахункової книжки

серія та номер засобу контролю
книги обліку розрахункових операцій      

кількість аркушів ________________

серія та номер засобу контролю
розрахункової книжки                                 

кількість аркушів ______________

  Дані щодо ЦСО

найменування

податковий номер / серія та номер паспорта*  

договір про сервісне обслуговування РРО
N _________________              строк дії з   / /  до   / /  

  До заяви додаються:

1.                                                                                                                                                                      

2.                                                                                                                                                                      

____________
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовились від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, повідомили про це контролюючий орган та мають відмітку в паспорті.

** Графа заповнюється в разі наявності у РРО зовнішнього модема.

аркуш 2

  Спосіб отримання та/або направлення довідки про резервування фіскального номера РРО (необхідне позначити знаком "Ö" або "+")

  безпосередньо
       в контролюючому
       органі

  надсилання копії довідки на
       електронну адресу ЦСО (у
       разі включення ЦСО до
       системи подання податкових
       документів в електронному
       вигляді)

        (зазначити адресу електронної
        пошти ЦСО)

  отримання копії довідки
       в електронному вигляді (у разі
       включення суб'єкта
       господарювання до системи
       подання податкових документів
       в електронному вигляді)

        (зазначити адресу електронної пошти
        суб'єкта господарювання)

  Спосіб отримання реєстраційного посвідчення РРО
             (необхідне позначити знаком "Ö" або "+")

  безпосередньо
       в контролюючому
       органі

  поштою

  отримання копії електронною поштою
        (у разі включення суб'єкта господарювання до
       системи подання податкових документів в
       електронному вигляді)

(зазначити адресу електронної пошти суб'єкта господарювання)

  Інформація, наведена в цій заяві та додатках до неї, є достовірною

М. П. (за наявності)

  Дані про розгляд цієї заяви та реєстрацію РРО
             (заповнюються посадовими особами контролюючого органу)

Результати обробки цієї заяви

  Прийнято рішення про реєстрацію  РРО              Відмовлено в реєстрації РРО

Причини відмови в реєстрації РРО ______________________________________________________

Посадова особа контролюючого органу

Дані про реєстрацію РРО

Фіскальний номер РРО                            

Дата реєстрації РРО                                                                                  "___" ____________ 20__ року

Дата початку дії реєстраційного посвідчення                                         "___" ____________ 20__ року

Посадова особа контролюючого органу, відповідальна за внесення даних до інформаційної системи ДФС

аркуш 3