Додаток 1
до Порядку

на перерахування

_____________________________
                 (вид соціальних виплат)

Дата виплати

Порядковий номер

Номер поточного рахунка одержувача соціальних виплат

Найменування банку одержувача соціальних виплат

Код МФО банку одержувача соціальних виплат

Код згідно з ЄДРПОУ банку одержувача соціальних виплат

Сума соціальних виплат, гривень

Прізвище, ім'я, по батькові одержувача соціальних виплат

Ідентифікаційний код одержувача соціальних виплат

Серія та номер паспорта одержувача соціальних виплат

Адреса реєстрації одержувача соціальних виплат

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Усього:

X

X

X

X

1

2

…

____________________
(найменування посади
керівника установи)

____________________
(підпис)

________________________
(ініціали, прізвище)

Головний бухгалтер

_____________________
(підпис)

________________________
(ініціали, прізвище)

М. П.