Номер чека

Дата отримання готівки

Номер рахунка групи 257

___ ____________ 20__ р.

_________________________________________________________________________

(найменування виконавчої дирекції Фонду соціального страхування, управління виконавчої дирекції Фонду в Автономній Республіці Крим, областях, мм. Києві та Севастополі, відділення виконавчої дирекції Фонду в районах і містах обласного значення, державної служби зайнятості, центру зайнятості Автономної Республіки Крим, обласних, Київського та Севастопольського міських центрів зайнятості, районного, міського, районного у містах та міськрайонного центру зайнятості, Інституту підготовки кадрів, центру професійно-технічної освіти, іншого підприємства, установи, організації, утворених державною службою зайнятості)                                                                                      

_________________________________________________________________________

                                      (номер небюджетного рахунка)

просить погодити видачу готівки та видати чек на суму

_________________________________________________________________________

                                                   (словами)

на ім’я ___________________________________________________________________

                           (посада, прізвище, ім’я, по батькові,

_________________________________________________________________________

                         зразок підпису, серія та номер паспорта, ким і коли виданий)

(гривень)

Керівник органу

___________

(підпис)

________________________

(ініціали та прізвище)

Головний бухгалтер

___________

(підпис)

________________________

(ініціали та прізвище)

МП