Образец бланка (форма шаблона) Акта государственной приемной комиссии о принятии в эксплуатацию законченного строительством объекта. Форма 5 ГСН А.3.1-3-94:

Зразок бланка (форма шаблону) Акту державної приймальної комісії про прийняття в експлуатацію закінченого будівництвом об'єкта. Форма 5  ДБН А.3.1-3-94:

ДБН А.3.1-3-94

                              Форма 5

                                     ЗАТВЕРДЖЕНО

                                  _______________________________

                                  _______________________________

                                  _______________________________

                                  [дата та номер рішення (наказу,

                                   постанови та ін.),прізвище,ім'я

                                   та по батькові і посада особи,

                                   яка підписала рішення (наказ,

                                   постанова та ін.)]

АКТ

ДЕРЖАВНОЇ ПРИЙМАЛЬНОЇ КОМІСІЇ ПРО ПРИЙНЯТТЯ

В ЕКСПЛУАТАЦІЮ ЗАКІНЧЕНОГО БУДІВНИЦТВОМ ОБ'ЄКТА

від "____"__________19__р.    ___________________________________

                                   (місцезнаходження об'єкта)

     Державна приймальна комісія, яка призначена рішенням (наказом,

постановою та ін.) від "____"__________19__р.    _________________

__________________________________________________________________

            (назва органу, який призначив комісію)

     у складі:

     голови ______________________________________________________

                   (прізвище, ім'я та по батькові, посада)

     членів комісії - представників:

замовника (забудовника) _________________________________________

                         (прізвище, ім'я та по батькові, посада)

експлуатаційної організації _____________________________________

                          (прізвище, ім'я та по батькові, посада)

генерального підрядчика _________________________________________

                         (прізвище, ім'я та по батькові, посада)

генерального проектувальника ____________________________________

                           (прізвище, ім'я та по батькові, посада)

органів Державного архітектурно-будівельного контролю ____________

__________________________________________________________________

            (прізвище, ім'я та по батькові, посада)

органів Державного санітарно-епідеміологічного нагляду ___________

__________________________________________________________________

            (прізвище, ім'я та по батькові, посада)

органів Державного пожежного нагляду _____________________________

__________________________________________________________________

            (прізвище, ім'я та по батькові, посада)

органів по охороні праці _________________________________________

                         (прізвище, ім'я та по батькові, посада)

органів Державної інспекції з енергозбереження ___________________

__________________________________________________________________

            (прізвище, ім'я та по батькові, посада)

органів Державної екологічної інспекції __________________________

__________________________________________________________________

               (прізвище, ім'я та по батькові, посада)

виконкомів місцевих Рад народних депутатів _______________________

__________________________________________________________________

            (прізвище, ім'я та по батькові, посада)

профспілкової організації ________________________________________

                           (прізвище, ім'я та по батькові, посада)

банку, який фінансує (по об'єктах промислового призначення) ______

__________________________________________________________________

            (прізвище, ім'я та по батькові, посада)

органів по регулюванню використання та охорони водоймищ (по об'єк-

тах промислового призначення) ____________________________________

__________________________________________________________________

            (прізвище, ім'я та по батькові, посада)

керуючись правилами, які викладені в ДБН А.3.1-3-94,

     ВСТАНОВИЛА:

     1. Замовником (підрядчиком разом з замовником) ______________

__________________________________________________________________

            (назва організації та її відомча належність)

пред'явлений для прийняття в експлуатуцію ________________________

                                          [назва об'єкта, вид бу-

__________________________________________________________________

 дівництва (нове,розширення,реконструкція,технічне переозброєння)]

за адресою: ______________________________________________________

              [область,район,населений пункт,мікрорайон,квартал,

__________________________________________________________________

                  вулиця,номер будинку (корпусу)]

    2. Будівництво здійснено на підставі рішення (наказу,постано-

ви та ін.) від

"____"___________19__р. N _______

__________________________________________________________________

                (назва органу, який виніс рішення)

згідно з дозволом на виконання будівельно-монтажних робіт від

"____"___________19__р. N _______

__________________________________________________________________

       (назва органу Держархбудконтролю, який видав дозвіл)

     3. Будівництво здійснено генеральним підрядчиком, ___________

__________________________________________________________________

           (назва організацій, та їх відомча належність)

який виконав _____________________________________________________

                        (види робіт)

із субпідрядними організаціями ___________________________________

                             [назва організацій,та їх відомча на-

__________________________________________________________________

лежність,види робіт,які виконані кожною організацією(при кількості

__________________________________________________________________

організацій більше трьох перелік їх наводиться в додатку ...

__________________________________________________________________

                        до акту)]

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

     4. Проектно-кошторисна документація на будівництво розроблена

генеральним проектувальником _____________________________________

__________________________________________________________________

           (назва організацій,та їх відомча належність)

який виконав __________________________________________________________

                     (назва частин або розділів документації)

та субпідрядними організаціями ___________________________________

                             [назва організацій,їх відомча належ-

__________________________________________________________________

ність та виконані частини і розділи документації(при кількості ор-

__________________________________________________________________

ганізацій більше трьох перелік їх наводиться в додатку ...до акта)]

     5. Вихідні дані для проектування видані _____________________

                                             [назва науково-дослід-

__________________________________________________________________

них та вишукувальних організацій,їх відомча належність,тематика ви-

__________________________________________________________________

хідних даних (при кількості організацій більше трьох перелік їх

__________________________________________________________________

                наводиться в додатку ...до акта)]

     6. Будівництво здійснювалось за проектом (типовим, індивідуа-

льним, повторного застосування) __________________________________

__________________________________________________________________

[номер проекту,номер серії (за типовими проектами); для індивіду-

__________________________________________________________________

ального проекту по об'єктах житлово-цивільного призначення вказує-

__________________________________________________________________

ться назва органу, який дозволив застосування такого проекту)]

     7. Проектно-кошторисна документація затверджена _____________

__________________________________________________________________

   [(назва органу, який затвердив (перезатвердив) документацію

__________________________________________________________________

                на об'єкт (чергу, пусковий комплекс)]

"____"______________19__р. N ________

     8. Будівельно-монтажні роботи виконувались в терміни:

початок робіт _____________;      закінчення робіт  _____________

              (місяць, рік)                         (місяць, рік)

при тривалості будівництва, місяців:

                         за нормою або за ПОБ ____________________

                         фактично             ____________________

     9. Державній приймальній комісії представлена документація:

__________________________________________________________________

      (перелік документів у відповідності з п.п.2.7, 2.10

__________________________________________________________________

          ДБН А.3.1-3-94 або  номер додатку до акта)

     Вказані документи є обов'язковим додатком до цього акта.

     10. Пред'явлений до прийняття в експлуатацію об'єкт (для всіх

об'єктів, крім житлових будинків) має такі основні показники поту-

жності, продуктивності, виробничої площі, протяжності, місткості,

обсягу, пропускної здатності, провізної здатності, кількості робо-

чих місць і т.п. (заповнюється по всіх об'єктах в одиницях вимірю-

вання відповідно до цільної продукції або основних видах послуг):

--------------------------------------------------------------------

| Потужність,|Одиниця|      За проектом     |       Фактично       |

|продуктив-  |виміру |---------------------------------------------|

|ність і т.п.|       |загальна (з|    в     |загальна (з|    в     |

|            |       |урахуванням|тому числі|урахуванням|тому числі|

|            |       |  раніше   |пускового | раніше    |пускового |

|            |       |прийнятих) |комплексу |прийнятих) |комплексу |

|            |       |           |або черги |           |або черги |

|            |       |           |          |           |          |

|------------------------------------------------------------------|

|------------------------------------------------------------------|

--------------------------------------------------------------------

     Випуск продукції (надання послуг), яка передбачена проектом в

обсязі, що відповідає нормам освоєння проектних потужностей в по-

чатковий період __________________________________________________

__________________________________________________________________

       (факт початку випуску продукції із зазначенням обсягу)

     Пред'явлений до прийняття в експлуатацію житловий будинок (для

житлових будинків) має такі показники:

-------------------------------------------------------------------

|      Показники              |  Одиниця | За проектом | Фактично |

|                             |  виміру  |             |          |

|-----------------------------------------------------------------|

|Загальна площа               |   м2     |             |          |

|-----------------------------------------------------------------|

|Кількість поверхів           | поверх   |             |          |

|-----------------------------------------------------------------|

|Загальний будівельний обсяг  |   м3     |             |          |

|-----------------------------------------------------------------|

| в т.ч. підземні частини     |   м3     |             |          |

|-----------------------------------------------------------------|

|Площа вбудованих, вбудовано- |   м2     |             |          |

|прибудованих та прибудованих |          |             |          |

-------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------

|            |       За проектом        |         Фактично         |

|            |-----------------------------------------------------|

|            |Кількість|Площа квартир,  |Кількість|Площа квартир,  |

|            | квартир |     м2         | квартир |     м2         |

|            |         |----------------|         |----------------|

|            |         |загальна|житлова|         |загальна|житлова|

-------------------------------------------------------------------|

 Всього      |         |        |       |         |        |       |

 квартир     |         |        |       |         |        |       |

-------------------------------------------------------------------|

 в тому числі|         |        |       |         |        |       |

-------------------------------------------------------------------|

однокімнатних|         |        |       |         |        |       |

-------------------------------------------------------------------|

двокімнатних |         |        |       |         |        |       |

-------------------------------------------------------------------|

трикімнатних |         |        |       |         |        |       |

-------------------------------------------------------------------|

чотирикімна- |         |        |       |         |        |       |

тних і       |         |        |       |         |        |       |

більше       |         |        |       |         |        |       |

--------------------------------------------------------------------

     11. Технологічні та архітектурно-будівельні рішення по об'єкту

мають такі дані:

-------------------------------------------------------------------

(короткі технічні характеристики по особливостях його розміщення,

-------------------------------------------------------------------

по плануванню кількості поверхів, основних матеріалах і конструк-

-------------------------------------------------------------------

            ціях, інженерному та технологічному устаткуванню)

     12. На об'єкті встановлено передбачене проектом устаткування

в кількості згідно з актами про його прийняття після індивідуаль-

ного та комплексного випробування (перелік вказаних актів наве-

дений в додатку ... до цього акта).

     13. Заходи по охороні праці, забезпеченню вибухобезпеки, поже-

жобезпеки, охороні навколишнього природного середовища та антисей-

смічні заходи, передбачені проектом, _____________________________

------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------

                     (відомості про виконання)

     Характеристика заходів наведена в додатку ... до акта.

     14. Зовнішні надвірні комунікації холодного та гарячого водо-

постачання, каналізації, теплопостачання, газопостачання, енерго-

постачання та зв'язку забезпечують нормальну експлуатацію об'єкта

та прийняті міськими експлуатаційними організаціями. Перелік дові-

док міських експлуатаційних організацій наведений в додатку ... до

акта.

     15. Недоробки та дефекти, які виявлені робочою комісією, лік-

відовані.

     16. Роботи по озелененню, влаштуванню верхнього покриття під'

їзних доріг до будівель, тротуарів, господарчих, ігрових та спор-

тивних майданчиків, а також оздобленню фасадів будівель повинні

бути виконані:

-------------------------------------------------------------------

|   Види робіт  | Одиниця виміру | Обсяг робіт | Термін виконання |

|-----------------------------------------------------------------|

|-----------------------------------------------------------------|

-------------------------------------------------------------------

     17. Кошторисна вартість за затвердженою проектно-кошторисною

документацією:

всього: __________ тис.крб., в тому числі:

базисна вартість будівельно-монтажних робіт   __________ тис.крб.,

устаткування, інструменту та інвентаря _______________ тис.крб.

     18. Вартість основних фондів, які приймаються в експлуатацію,

 __________ тис.крб.,

в тому числі:

вартість будівельно-монтажних робіт   __________ тис.крб.,

вартість устаткування, інструменту та інвентаря _______________ тис.крб.

                    Рішення державної приймальної комісії

     Пред'явлений до прийняття ____________________________________

                                       (назва об'єкта)

ПРИЙНЯТИ В ЕКСПЛУАТАЦІЮ.

     Голова державної приймальної комісії    _______________

                                                 (підпис)

     Члени державної приймальної комісії     _______________

                                             _______________

                                                (підписи)

Нравится? Лайкни!