ДБН А.3.1-9-2000 С.24

Форма 5

ЗАТВЕРДЖЕНО

(дата та номер рішення (наказу, постанови та ін.), прізвище, ім 'я та по батькові і посада особи, яка підписала рішення (наказ, постанову та ін.)

АКТ

державної приймальної комісії про прийняття в експлуатацію закінченого будівництвом об'єкта

від"___"___________ 20____ р.                          ____________________________________________

(місце знаходження об'єкта)

Державна приймальна комісія, яка призначена рішенням (наказом, постановою та ін.)

"_______" ____________ 20 ____ р. №____     ____________________________________________

                                         (назва організації, яка призначила комісію)

____________________________________________________________________________________

у складі:

голови комісії _______________________________________________________________________

                                      (прізвище, ім 'я та по батькові, посада)

членів комісії-представників:

замовника (забудовника) ______________________________________________________________

                   (прізвище, ім 'я та по батькові, посада)

експлуатаційної організації ____________________________________________________________

                                                                      (прізвище, ім 'я та по батькові, посада)

генерального проектувальника _________________________________________________________

                                                                     (прізвище, ім 'я та по батькові, посада)

органу, спеціально уповноваженого органом виконавчої влади розв'язувати задачі цивільної оборони та попередження і ліквідації наслідків надзвичайних ситуацій ____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________          

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

органів державного архітектурно-будівельного контролю __________________________________

____________________________________________________________________________________

(прізвище, ім 'я та по батькові, посада)

органів державного санітарно-епідеміологічного нагляду __________________________________

____________________________________________________________________________________

(прізвище, ім 'я та по батькові, посада)

органів державного пожежного нагляду _________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(прізвище, ім 'я та по батькові, посада)

органів державного нагляду за охороною праці___________________________________________

____________________________________________________________________________________

(прізвище, ім 'я та по батькові, посада)

органів державної екологічної інспекції _________________________________________________

____________________________________________________________________________________

                  (прізвище, ім 'я та по батькові, посада)

державних адміністрацій______________________________________________________________

                  (прізвище, ім 'я та по батькові, посада)

на підставі вимог ДБН А.3.1-9-2000.

ВСТАНОВИЛА:

1. Замовником (підрядником разом з замовником)_____________________________________

(назва організації та її відомча

____________________________________________________________________________________

підпорядкованість)

пред'явлений до прийняття в експлуатацію________________________________________________

(назва об'єкта, вид будівництва

____________________________________________________________________________________

(нове, розширення, реконструкція, технічне переозброєння)

за адресою: __________________________________________________________________________

         (область, район, населений пункт, мікрорайон, квартал, вулиця, номер будинку (корпусу)

"___"___________20__р. №_____________________________________________________________

(назва організації, яка винесла рішення)

№ _____  ____________________________________________________________________________

(назва органу держархбудконтроль, який видав дозвіл)

3. Будівництво здійснено генеральним підрядником____________________________________

____________________________________________________________________________________

(назва організації та її відомча підпорядкованість)

який виконав ________________________________________________________________________

(види робіт)

і субпідрядними організаціями_________________________________________________________

(назва організації та її відомча підпорядкованість, види

____________________________________________________________________________________

 робіт, які виконані кожною організацією

____________________________________________________________________________________

 (при кількості організацій більше трьох перелік їх наводиться в додатку ... до акта)

       (назва організації та її відомча підпорядкованість)

(назва частин або розділів документації)

та субпідрядними проектними організаціями _____________________________________________

       (назва організацій, їх відомча підпорядкованість

____________________________________________________________________________________

та виконані частини і розділи документації (при кількості організацій більше

____________________________________________________________________________________

трьох перелік наводиться в додатку ...до акта)

        5. Вихідні дані для проектування видані______________________________________________

      (назва науково-дослідних та вишукувальних

____________________________________________________________________________________

організацій, їх відомча підпорядкованість, тематика вихідних даних (при кількості організацій

____________________________________________________________________________________

більше трьох перелік їх наводиться в додатку ...до акта)

     6. Будівництво здійснювалось за проектом (типовим, індивідуальним, повторного застосування) _______________________________________________________________________

(номер проекту, номер серії (за типовими проектами);

____________________________________________________________________________________

для індивідуального проекту по об'єктах житлово-цивільного призначення вказується назва

____________________________________________________________________________________

                                       органу,який дозволив застосування такого проекту)

7. Проектно-кошторисна документація затверджена ____________________________________

(назва організації, яка

____________________________________________________________________________________

 затвердила (перезатвердила) документацію на об'єкт (чергу, пусковий комплекс)

____________________________________________________________________________________

"________"____________________ 20 ____ р. №___________

  8. Будівельно-монтажні роботи здійснено в терміни:

початок робіт _________________;    закінчення робіт _____________________________________

                         (місяць і рік)                                                                (місяць і рік)

при тривалості будівництва, місяців:

за нормою або за ПОБ __________________; фактично _____________________________________

9. Державній приймальній комісії представлена така документація: _____________________

____________________________________________________________________________________

(перелік документів у відповідності з 2.7, 2.34 ДБН А.3.1-9-2000 або номер додатка до акта)

10. Пред'явлений до прийняття в експлуатацію об'єкт має такі основні техніко-економічні показники:

11. Інженерно-технічні та архітектурно-будівельні вирішення по об'єкту характеризуються такими даними: ________________________________________________________________________

                    (короткі технічні характеристики щодо особливостей його розміщення,планування,

 ____________________________________________________________________________________

кількості поверхів, основних матеріалів і конструкцій, інженерного обладнання, агрегатів і

___________________________________________________________________________________

механізмів)

12. На об'єкті змонтовано передбачене проектом обладнання в кількості згідно з актами про його прийняття після індивідуального випробування та комплексного випробування (перелік  вказаних актів наведений в додатку ... до цього акта).

13. Заходи з охорони праці, забезпечення вибухобезпеки, пожежобезпеки, охорони навколишнього природного середовища та антисейсмічні заходи, передбачені проектом ____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Характеристика заходів наведена в додатку ... до акта.