Зразок бланка (форма шаблону) Акту дослідження стану здоров'я:
Образец бланка (форма шаблона) Акта исследования состояния здоровья:
|
Кутовий штамп
цивільного (військового)
закладу охорони здоров'я
|
|
Додаток 15
до Положення про проходження медичного огляду в Державній прикордонній службі України
(пункт 28 глави 4 розділу III)
|
АКТ
дослідження стану здоров'я
|
____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, рік народження)
перебував за направленням (ВЛК) _______________________________________________________
(найменування ВЛК)
від "___" ____________ 20___ року N ____ на стаціонарному, амбулаторному (непотрібне
закреслити) обстеженні у _______________________________________________________________
(найменування закладу охорони здоров'я)
________________________________ з _______________ по _____________ 20__ р.
Скарги _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Анамнез ______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Дані об'єктивного дослідження ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Результати спеціальних досліджень (лабораторні, рентгенологічні, інструментальні
тощо) ________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Діагноз ______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Головний лікар (начальник)
закладу охорони здоров'я _____________________________________________
(підпис, прізвище, ініціали)
М. П.
|
Нравится? Лайкни!
|