Зразок бланку (форма шаблону) Акту дослідження стану здоров'я:
Образец бланка (форма шаблона) Акта исследования состояния здоровья:
|
Додаток 8
до Порядку проведення військово-лікарської експертизи і медичного огляду військовослужбовців та осіб рядового і начальницького складу в системі МВС України, затвердженого наказом Міністерства внутрішніх справ України
від 6 лютого 2001 р. N 85
|
АКТ
дослідження стану здоров'я
_________________________________________________________________
(спеціальне чи військове звання, прізвище, ім'я, по батькові,
_________________________________________________________________,
рік народження, місце служби)
який перебував за направленням ____________________________________
військово-лікарської комісії _________________________________________
(указати найменування комісії)
від "___" ________________ ____ р. N ________________ на стаціонарному
амбулаторному (непотрібне закреслити) обстеженні в ___________________
(назва лікувально-
_________________________________________________________________
профілактичного закладу)
Скарги __________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Анамнез _________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Дані об'єктивного обстеження ______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Результати спеціальних досліджень (лабораторних, рентгенологічних, інструментальних тощо) _____________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Діагноз (українською мовою) ___________________________________________
___________________________________________
Головний лікар (начальник лікувально-профілактичного закладу) ________
_____________________________________ (підпис, прізвище, ініціали)
|
Лікар, який проводив обстеження
|
___________________________
(підпис, прізвище, ініціали)
|
М. П.
Поштова адреса лікувального закладу ________________________________
Нравится? Лайкни!
|