ДБН А.3.1-9-2000 С. 25

                                                             Форма 5

                                                                              УТВЕРЖДЕНО

                                                                        ___________________________________________

                                                                         ____________________________________________        

                                                                        ___________________________________________

                                                                    (дата и номер решения (приказа, постановления  

                                                                         и др.), фамилия, имя, отчество и должность лица,

                                                                           подписавшего решение (приказ, постановление и др.)

АКТ

государственной приемочной комиссии о приемке в эксплуатацию законченного строительством объекта

от "___" _________ 20__ г. ____________________________________________________________

                                                                 (местонахождение объекта)

    Государственная приемочная комиссия, назначенная решением (приказом, постановлением и др.)

     от "__"_________20__г.№______  ____________________________________________________

                                                                     (наименование организации, назначившей комиссию)

____________________________________________________________________________________

в составе:

председателя комиссии________________________________________________________________

                                                               (фамилия, имя, отчество, должность)

членов комиссии - представителей:

заказчика (застройщика) ______________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, должность)

эксплуатационной организации_________________________________________________________

                                                                (фамилия, имя, отчество, должность)

генерального подрядчика ______________________________________________________________

                                                               (фамилия, имя, отчество, должность)

генерального проектировщика _________________________________________________________

                                                              (фамилия, имя, отчество, должность)

органа, специально уполномоченного органом исполнительной власти решать задачи гражданской бороны и предупреждения и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций

____________________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество, должность)

органов государственного архитектурно-строительного контроля____________________________

____________________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, должность)

органов государственного санитарно-эпидемиологического надзора__________________________

____________________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, должность)

органов государственного пожарного надзора ____________________________________________

____________________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, должность)

органов государственного надзора за охраной труда _______________________________________

                                                                                              (фамилия, имя, отчество, должность)

органов государственной экологической инспекции _______________________________________

                                                                                             (фамилия, имя, отчество, должность)

государственных администраций _____________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, должность)

на основании требований ДБН А.3.1-9-2000.

      УСТАНОВИЛА:

1. Заказчиком (подрядчиком совместно с заказчиком) _______________________________

____________________________________________________________________________________

(наименование организации и ее ведомственная подчиненность)

предъявлен к приемке в эксплуатацию _________________________________________________

                                                                                (наименование объекта, вид строительства

____________________________________________________________________________________

(новое, расширение, реконструкция, техническое перевооружение)

по адресу: __________________________________________________________________________

            (область, район, населенный пункт, микрорайон, квартал, улица, номер дома (корпуса)

"__"_________20__г.№______ __________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

                                                         (наименование организации, вынесшей решение)

"______" ________________20____ г.№______ ___________________________________________

____________________________________________________________________________________

(наименование органа госархстройконтроля, выдавшего разрешение)

       3. Строительство осуществлено генеральным подрядчиком ___________________________

выполнившим _______________________________________________________________________

(виды работ)

и субподрядными организациями _____________________________________________________

                                                        (наименование организаций и их ведомственная подчиненность,

____________________________________________________________________________________

виды работ, выполненные каждой организацией

____________________________________________________________________________________

(при числе организаций свыше трех перечень их указывается в приложении ...к акту)

4. Проектно-сметная документация на строительство разработана генеральным проектиров­щиком ___________________________________________________________________

                    (наименование организации и ее ведомственная подчиненность)

выполнившим _______________________________________________________________________

(наименование частей или разделов документации)

и субподрядными проектными организациями__________________________________________

                                 (наименование организаций,

____________________________________________________________________________________

     их ведомственная подчиненность и выполненные части и разделы документации

____________________________________________________________________________________

(при числе организаций свыше трех перечень их указывается в приложении ...к акту)

5. Исходные данные для проектирования выданы ______________________________________

(наименование научно-исследовательских и

___________________________________________________________________________________

 изыскательских организаций, их ведомственная подчиненность, тематика исходных данных

___________________________________________________________________________________

(при числе организаций свыше трех перечень их указывается в приложении ...к акту)

     6. Строительство осуществлялось по проекту (типовому, индивидуальному, повторного применения)_______________________________________________________________________

                                (номер проекта, номер серии (по типовым проектам);

__________________________________________________________________________________

для индивидуального проекта по объектам жилищно-гражданского назначения указывается

___________________________________________________________________________________

                          наименование органа, разрешившего применение такого проекта)

7. Проектно-сметная документация утверждена_______________________________________

                                                                                                   (наименование организации,

___________________________________________________________________________________

утвердившей (переутвердившей) документацию на объект (очередь, пусковой комплекс)

___________________________________________________________________________________

"_____" ____________20____ г.  ______________

       8. Строительно-монтажные работы осуществлены в сроки:

начало  работ _________________; окончание работ ___________________________________

                          (месяц и год)                                                             ( месяц и год)

при продолжительности строительства, месяцев:

по норме или по ПОС _________________; фактически _________________________________

9. Государственной приемочной комиссии представлена следующая документация:

__________________________________________________________________________________

(перечень документов в соответствии с 2.7, 2.34 ДБН А.3.1-9-2000 или номер приложения к акту)

____________________________________________________________________________________

       Указанные документы являются обязательным приложением к настоящему акту.

10. Предъявленный к приемке в эксплуатацию объект имеет следующие основные технико-экономические показатели:

11. Инженерно-технические и архитектурно-строительные решения по объекту характеризуются следующими данными: _________________________________________________

                 (краткие технические характеристики по особенностям его

____________________________________________________________________________________

размещения, по планировке, этажности, основным материалам и конструкциям, инженерному

____________________________________________________________________________________

                                            оборудованию, агрегатам и механизмам)

12. На объекте смонтировано предусмотренное проектом оборудование в количестве согласно актам о его приемке после индивидуального испытания и комплексного опробования (перечень указанных актов приведен в приложении ... к настоящему акту)

     13.Мероприятия по охране труда, обеспечению взрывобезопасности,пожаробезопасности  охране окружающей природной среды и антисейсмические мероприятия, предусмотренные проектом ___________________________________________________________________________

(сведения о выполнении)

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Характеристика мероприятий приведена в приложении ... к акту.