Зразок бланку (форма шаблону) Акту медичного огляду:

Образец бланка (форма шаблона) Акта медицинского осмотра:

ВІЙСЬКОВО-ЛІКАРСЬКА КОМІСІЯ ГУМВС (УМВС)
УКРАЇНИ

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Картка амбулаторного хворого (медична книжка)
N _______________

АКТ N _________
МЕДИЧНОГО ОГЛЯДУ

1. Паспортні дані

1.1. Прізвище, ім'я, по батькові ______________________________________

1.2. Рік народження _____________________ Освіта ____________________

1.3. Цивільна професія, спеціальність і посада _________________________

1.4. У Збройних Силах служив __________ з ___________ до ____________

1.5. Причина звільнення зі Збройних Сил ______________________________

1.6. У системі МВС служив ___________ з ____________ до _____________

Причина звільнення із системи МВС _________________________________

1.7. Спеціальне або військове звання _________________________________

1.8. Скільки днів хворів за останні 12 місяців __________________________

1.9. Коли і де лікувався _____________________________________________

1.10. Чи встановлювалась група інвалідності _______, яка _______________

З ______________ до_________, за яким захворюванням ________________

1.11. Чи проходив раніше комісію, у якому році, де _____________________
_________________________________________________________________

1.12. Вважаю себе до запропонованої подальшої служби ________________
_________________________________________________________________
                                                     (придатним або непридатним) 

1.13. Домашня адреса, телефон ______________________________________

1.14. Зобов'язуюсь пред'явити до ВЛК військовий квиток, паспорт та наявні в мене медичні документи. Правильність усіх повідомлених мною даних стверджую особистим підписом _____________________

"___" _______________ ____ р.

2. Медична частина акта

2.1. Дані військового квитка про придатність до військової служби _______
_________________________________________________________________

2.2. Скарги _______________________________________________________
_________________________________________________________________

АНАМНЕЗ

2.3. Які хвороби переніс і де лікувався (інфекційні хвороби, туберкульоз, психічні захворювання, венеричні хвороби, ревматизм та інші)
________________________________________________________________
___________________________________________

2.4. Спадковість __________________________________________________
                                                                  (обстежена, не обстежена)

2.5. Чи були випадки втрати свідомості, напади, непритомності і коли _____
_________________________________________________________________

2.6. Поранення, контузії, травми, операції, дата, за яких обставин: на роботі в побуті __________________________________________________________

2.7. Алкоголь, наркотики, паління ___________________________________
                                                                                                 (п'є рідко або часто, доп'яну)

2.8. Початок і перебіг основних захворювань __________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

ДАНІ ОБ'ЄКТИВНОГО ОБСТЕЖЕННЯ

2.9. Дані антропометрії

Зріст __________________ см Вага ____________________ кг

Обхват грудної клітки в стані спокою __________________ см

Вдих ________________см, видих _____________________ см

Спірометрія _______________________________________________________

Динамометрія: права кисть ________________ ліва кисть _________________

2.10. Дані хірургічного обстеження: ___________________________________

Загальний фізичний розвиток ________________________________________

Шкіра і видимі слизові ______________________________________________

Лімфатичні вузли __________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

М'язова система __________________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________

Кісткова система і суглоби __________________________________________
___________________________________________

Периферійні судини _______________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
___________________________________________

Сечостатева система ______________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Анус і пряма кишка ________________________________________________
_________________________________________________________________

ДІАГНОЗ ________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

ВИСНОВОК _____________________________________________________
_________________________________________________________________

Дата, підпис, прізвище хірурга _______________________________________
_________________________________________________________________
___________________________________________

2.11. Дані обстеження внутрішніх органів _____________________________

Вгодованість _____________________________________________________

Шкіра ___________________________________________________________

Видимі слизові ___________________________________________________

Ендокринна система ______________________________________________

Органи дихання __________________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________

Органи кровообігу ________________________________________________
________________________________________________________________
___________________________________________

Серце, легені _____________________________________________________
___________________________________________
___________________________________________

Тони серця _______________________________________________________
_________________________________________________________________

Функціональна проба: у спокої, сидячи, після 15 присідань, через 2 хв.

Пульс ___________________________________________________________

Артеріальний кров'яний тиск _______________________________________

Органи травлення _________________________________________________
_________________________________________________________________

Печінка __________________________________________________________
_________________________________________________________________
___________________________________________

Селезінка ________________________________________________________
_________________________________________________________________

Нирки ___________________________________________________________
_________________________________________________________________
___________________________________________

ДІАГНОЗ ________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

ВИСНОВОК _____________________________________________________

Дата, підпис, прізвище терапевта ____________________________________
_________________________________________________________________

2.12. Дані обстеження нервової системи ______________________________
___________________________________________

Черепно-мозкові нерви ____________________________________________
________________________________________________________________

Рухова сфера _____________________________________________________
________________________________________________________________

Рефлекси ________________________________________________________
________________________________________________________________

Чутливість _______________________________________________________
________________________________________________________________

Вегетативна нервова система _______________________________________
________________________________________________________________

ДІАГНОЗ ________________________________________________________
___________________________________________

ВИСНОВОК _____________________________________________________
_________________________________________________________________

Дата, підпис, прізвище невропатолога _______________________________

2.13. Дані обстеження органа зору ___________________________________

Відчуття кольорів (за Рабкіним) _____________________________________

Гострота зору без корекції правого ока _______________________________

Гострота зору з корекцією правого ока _______________________________

Гострота зору без корекції лівого ока _________________________________

Гострота зору з корекцією лівого ока _________________________________

Рефракція скіоскопічно ____________________________________________

Бінокулярний зір _________________________________________________

Руховий апарат __________________________________________________

Слізні шляхи _____________________________________________________

Повіки і кон'юнктива ______________________________________________

Зіниці та їх реакції ________________________________________________

Передні відділки очей і глибокі середовища ___________________________

Положення і рухливість очних яблук _________________________________

Очне дно правого ока _____________________________________________

Очне дно лівого ока _______________________________________________

Поле зору ________________________________________________________

Нічний зір _______________________________________________________

ДІАГНОЗ ________________________________________________________
_________________________________________________________________

ВИСНОВОК _____________________________________________________
_________________________________________________________________

Дата, підпис, прізвище офтальмолога _________________________________
___________________________________________

2.14. Дані обстеження ЛОР-органів __________________________________
___________________________________________

Ніс, зів, гортань ___________________________________________________
___________________________________________

Дефекти мови ____________________________________________________

Вуха. Стан барабанних перетинок ___________________________________

Гострота слуху на шепіт: праве вухо _____________ ліве вухо ____________
___________________________________________

Функція вестибулярного апарату (подвійний дослід з обертанням) ________
___________________________________________
___________________________________________

Носове дихання: справа __________________ зліва _____________________

Нюх справа __________________________ зліва _______________________

Барофункція вуха: справа _________________ зліва ____________________

ДІАГНОЗ ________________________________________________________
_________________________________________________________________
ВИСНОВОК _____________________________________________________
_________________________________________________________________

Дата, підпис, прізвище отоларинголога _______________________________
___________________________________________

2.15. Дані дерматовенерологічного обстеження ________________________
___________________________________________
___________________________________________

ДІАГНОЗ ________________________________________________________
_________________________________________________________________

ВИСНОВОК _____________________________________________________
_________________________________________________________________

Дата, підпис, прізвище дерматолога __________________________________
___________________________________________

2.16. Дані стоматологічного обстеження ______________________________
_________________________________________________________________

Прикус __________________________________________________________

Слизові порожнини рота ___________________________________________

ДІАГНОЗ ________________________________________________________
_________________________________________________________________

ВИСНОВОК _____________________________________________________
_________________________________________________________________

Дата, підпис, прізвище стоматолога __________________________________

2.17. Дані гінекологічного обстеження ________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

ДІАГНОЗ ________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

ВИСНОВОК _____________________________________________________
_________________________________________________________________
___________________________________________

Дата, підпис, прізвище гінеколога ____________________________________
___________________________________________
___________________________________________

2.18. Дані обстеження психічного стану _______________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

ДІАГНОЗ ________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

ВИСНОВОК _____________________________________________________
_________________________________________________________________

Дата, підпис, прізвище психіатра ____________________________________

2.19. Дані психофізіологічного обстеження ____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

ПОКАЗНИК УСПІШНОСТІ та комбінація психофізіологічних показників ___
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

ВИСНОВОК _____________________________________________________
_________________________________________________________________

Дата, підпис, прізвище лікаря-психофізіолога (лікаря функціональної діагностики)
__________________________________________________________

2.20. Дані рентгенологічного, лабораторного, функціонального обстеження
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

3. Діагнози захворювань і їх причинний зв'язок

Основних ________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Супутніх _________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
___________________________________________

Захворювання, поранення (травми, контузії, каліцтво) отримано ______________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________

Статті Розкладу хвороб і фізичних вад, номер пункту Таблиці вимог до індивідуальних психофізіологічних особливостей ________________________________________
___________________________________________
___________________________________________

Наказ МВС України N ________________ від _________________________

4. Висновок ВЛК

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Примітка ________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Начальник ВЛК

М. П.

"___" _______________ ____ р.

Нравится? Лайкни!