Додаток 21
до Правил пожежної безпеки в галузі зв'язку
(пункт 13 глави 4 розділу V)

(зразок)

ЗАТВЕРДЖУЮ
Керівник підрозділу зв'язку
___________________________
    (військове звання, підпис, П. І. Б.)
"___" ____________ 20__ року
         М. П.

Комісія у складі: ________________________________________________________________________,
                                                                                      (посади, військові звання, П. І. Б. кожного члена комісії)
"___" ____________ 20__ р. склала цей Акт про те, що під час проведення випробувань пожежних рукавів ________________________________________________________________________ в період
                                                                               (найменування підрозділу зв'язку)
з _______________ по ______________ не пройшли гідравлічні випробування та визнані такими, що не придатні до ремонту і подальшої експлуатації, такі рукава:

Діаметр рукава, мм

Тип рукава

N рукава

Довжина рукава (початкова/
кінцева), м

Дата виготов-
лення

Дата початку експлуатації

Відпрацьо-
ваний термін

Вартість рукава (початкова), грн

Причина списання

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Голова комісії

_____________________________
                        (підпис, П. І. Б.)

Члени комісії:

_____________________________
                        (підпис, П. І. Б.)

_____________________________
                        (підпис, П. І. Б.)