|
"___" ____________ 20__ року о ___ год. ___ хв. на _________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(вказуються протяжність ділянки обстеження, кілометр (+ метри) автодороги, перехрестя, назва вулиці, номер будинку)
_____________________________________________________________________________________
Обстеження розпочато "___" ____________ 20__ року о ___ год. ___ хв. у присутності: ___________
_____________________________________________________________________________________
(посада, спеціальне звання, П. І. Б. поліцейського, який виявив недоліки в утриманні зазначеної ділянки)
_____________________________________________________________________________________
(посада, П. І. Б. представника підрозділу з експлуатації доріг (вулиць), який відповідає за належне утримання
зазначеної ділянки)
Під час обстеження встановлено:
1. Забезпечення безпечного експлуатаційного стану ділянки дороги (вулиці) покладено на:
_____________________________________________________________________________________
(найменування підприємства, місцезнаходження, П. І. Б. керівника)
2. Експлуатаційний стан обстеженої ділянки не відповідає вимогам ДСТУ 3587-97 "Безпека дорожнього руху. Автомобільні дороги, вулиці та залізничні переїзди. Вимоги до експлуатаційного стану" за такими показниками:
покриття проїзної частини має: __________________________________________________________,
(наявність та розміри забруднень, осідань, ям, вибоїн, тріщин, напливів)
коефіцієнт зчеплення проїжджої частини: _____ визначено методом ___________________________
і становить _____ %, наявність ожеледиці, ковзання ________________________________________,
відсутність огородження місць проведення дорожніх робіт ___________________________________
_____________________________________________________________________________________
(вид робіт, кількість місць, протяжність кожного місця, наявність будівельних матеріалів на проїжджій частині чи узбіччі)
3. Експлуатаційний стан технічних засобів організації дорожнього руху не відповідає вимогам ДСТУ 4100:2014 та ДСТУ 3308-96 за такими показниками:
наявність та стан дорожніх знаків ________________________________________________________
____________________________________________________________________________________,
наявність та стан дорожньої розмітки _____________________________________________________
4. Останні заходи щодо прибирання проїжджої частини здійснювалися "___" ___________ 20__ року
о ___ год. ___ хв. з використанням _______________________________________________________
(кількість одиниць спеціальної техніки та назва застосованих протиковзних матеріалів)
_____________________________________________________________________________________
5. Інші недоліки в утриманні та експлуатації ділянки: ________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Обстеження закінчено "___" ____________ 20__ року о ___ год. ___ хв.
За результатами обстеження ділянку визнано: ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Підписи осіб, які здійснили обстеження: _______ ________
(підпис) (підпис)
Свідок 1 _____________________________________________________________________________
(П. І. Б., рік народження, місце проживання (перебування), підпис)
Свідок 2 _____________________________________________________________________________
(П. І. Б., рік народження, місце проживання (перебування), підпис)
|