Додаток 3
до Інструкції про огляд суден, які здійснюють плавання (експлуатуються) на внутрішніх водних шляхах України
(пункт 2.5 розділу II)

Центральний орган виконавчої влади, що забезпечує реалізацію державної політики у сфері безпеки на морському та річковому транспорті
_____________________________________________________________________________________
(найменування, місцезнаходження, телефон, факс та електронна адреса територіального органу центрального органу виконавчої влади, що забезпечує реалізацію державної політики у сфері безпеки на морському та річковому транспорті, що здійснює огляд)

Дата огляду

. .

Місце огляду

____________________

Найменування або номер судна

_____________________

Клас судна

____________________

Тип і призначення

_____________________

Рік побудови

Район, умови плавання

________________________________________________________

Власник судна

________________________________________________________

N

Назва документа

Серія, N

Дата видачі

Термін дії

1

Свідоцтво про право плавання під прапором

. .

. .

2

Свідоцтво про право власності на судно

. .

. .

3

Класифікаційне свідоцтво

. .

. .

4

Обмірне свідоцтво (за наявності)

. .

. .

Питання для перевірки

Так

Ні

Стан корпусу у задовільному стані

Світлова сигналізація в наявності та справна

Маркування та позначення відповідно до Інструкції з боротьби за живучість суден внутрішнього плавання нанесено

Вимоги щодо безпечного завантаження судна дотримуються

Висновки за результатами огляду, виявлені невідповідності, надані вимоги, приписи: _____________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Пред'явити судно до повторного огляду після усунення невідповідностей в термін до . .

Складено протокол про адміністративне правопорушення: ____________________________________
______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________ _________________
                                                  (посада, П. І. Б. інспектора, що видав акт)                                                                          (підпис)
                                                                                                                                                                М. П.
З актом ознайомлений, примірник акта отримав ___________________________ _________________
                                                                                                                                       (посада, П. І. Б.)                                    (підпис)

Акт огляду судна складається у двох примірниках, які підписуються інспектором та власником судна або уповноваженою ним особою, при цьому один примірник вручається власнику або уповноваженій ним особі, а другий залишається у інспектора.

Цей акт належить зберігати на судні протягом двох років і у будь-який час надавати інспекторам для ознайомлення.

Цей акт виданий відповідно до Інструкції про огляд суден, що здійснюють плавання (експлуатуються) на внутрішніх водних шляхах України.