Додаток 4
до Інструкції про огляд суден, які здійснюють плавання (експлуатуються) на внутрішніх водних шляхах України
(пункт 2.5 розділу II)

Центральний орган виконавчої влади, що забезпечує реалізацію державної політики у сфері безпеки на морському та річковому транспорті
_____________________________________________________________________________________
(найменування, місцезнаходження, телефон, факс та електронна адреса територіального органу центрального органу виконавчої влади, що забезпечує реалізацію державної політики у сфері безпеки на морському та річковому транспорті, що здійснює огляд)

Дата огляду

. .

Місце огляду

__________________

Найменування або номер судна

____________________

Клас судна

__________________

Тип і призначення

___________________

Рік побудови

Власник судна

________________________________________________________

N

Назва документа

Серія, N

Дата видачі

Термін дії

1

Судновий білет

. .

. .

2

Свідоцтво про придатність до плавання

. .

. .

3

Акт огляду класифікаційним товариством

. .

. .

4

Пожежне свідоцтво (дозвіл) (за наявності)

. .

. .

Питання для перевірки

Так

Ні

Вимоги щодо місця стоянки, швартування судна дотримуються

Протипожежне та рятувальне спорядження в наявності та готове до негайного використання

Світлова сигналізація в наявності та справна

Операції здавання суднових відходів реєструються

Знаки безпеки в наявності та відповідають встановленим вимогам

Дерева, парапети, стовпи, тумби, колони, металеві сходи, поручні для швартування не використовуються

Висновки за результатами огляду, виявлені невідповідності, надані вимоги, приписи: _____________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Пред'явити судно до повторного огляду після усунення невідповідностей в термін до . .

Складено протокол про адміністративне правопорушення: ____________________________________
______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________ ______________
                                                (посада, П. І. Б. інспектора, що видав акт)                                                                                (підпис)
                                                                                                                                                                  М. П.
З актом ознайомлений, примірник акта отримав ______________________________ ______________
                                                                                                                                (посада, П. І. Б.)                                              (підпис) 

Акт огляду судна складається у двох примірниках, які підписуються інспектором та власником судна або уповноваженою ним особою, при цьому один примірник вручається власнику або уповноваженій ним особі, а другий залишається у інспектора.

Цей акт належить зберігати на судні протягом двох років і у будь-який час надавати інспекторам для ознайомлення.

Цей акт виданий відповідно до Інструкції про огляд суден, що здійснюють плавання (експлуатуються) на внутрішніх водних шляхах України.