Додаток 1
до Інструкції про огляд суден, які здійснюють плавання (експлуатуються) на внутрішніх водних шляхах України
(пункт 2.5 розділу II)

ФОРМА А

Центральний орган виконавчої влади, що забезпечує реалізацію державної політики у сфері безпеки на морському та річковому транспорті
______________________________________________________________________________
(найменування, місцезнаходження, телефон, факс та електронна адреса територіального органу центрального органу виконавчої влади, що забезпечує реалізацію державної політики у сфері безпеки на морському та річковому транспорті, що здійснює огляд)

1. Ідентифікаційні дані про судно:

Найменування судна:

_______________

Прапор судна:

_________________

Номер ІМО:

Тип судна:

________________

Позивний сигнал:

Порт реєстрації та N

__________________

Рік побудови:

Валова місткість:

Дедвейт:

  т

Головні двигуни:

________________

Екіпаж:

  осіб

Район плавання:

__________________

2. Відомості про класифікаційне товариство (далі - КТ):

Найменування КТ:

_____________

Регістровий номер судна:

Клас судна:

________________

Дата останнього огляду КТ:

  . .

3. Відомості про власника судна:

Найменування:

_____________________________

Юридична адреса:

_______________________________________

Телефон:

Факс:

e-mail:

___________

Ліценція N

4. Відомості про судновласника судна:

Найменування:

_____________________

Юридична адреса:

___________________________________

Телефон:

Факс:

e-mail:

____________

Ліценція N

5. Відомості про огляд судна, що проводиться:

Дата огляду:

  . .

Місце огляду:

____________

Дата останнього огляду органом контролю:

  . .

Дата повторного огляду:

  . .

Місце огляду:

____________

Дата звільнення судна від затримання:

  . .

6. Питання для огляду:

Огляд судна проводиться:

Так

Ні

перед введенням судна в експлуатацію після присвоєння або поновлення його класу класифікаційним товариством

перед початком навігаційного періоду

при першому заходженні протягом навігації судна на річкові внутрішні водні шляхи України

у разі порушення судном чи екіпажем правил плавання

після аварійної події із судном

при виявленні факту скидання із судна нафтовмісних стічних вод, сміття або суднових відходів

у разі завантаження судна понад вантажну марку, або з порушенням правил перевезення вантажів, або з порушенням норм пасажиромісткості

у разі невідповідності розмірів судна габаритам суднового ходу

з метою перевірки виконання припису інспектора щодо усунення порушень вимог безпеки судноплавства

за заявкою судновласника

Під час огляду судна інспектором перевірено:

Так

Ні

суднові документи

ведення журналів відповідно до встановлених правил

виконання попередніх приписів інспекторів

відповідність судна і суднових документів району плавання, габаритам суднового ходу

загальний стан конструкції судна (надводний борт, палуба, люкові закриття вантажних трюмів тощо)

робочий стан механізмів, обладнання, пристроїв судна

укомплектованість та кваліфікація екіпажу судна

підготовленість екіпажу до виконання обов'язків за судновими тривогами

проведено учбову тривогу

наявність необхідного маркування, написів і знаків для організації боротьби за живучість судна і евакуації людей

завантаження судна (розміщення і кріплення вантажу)

загальну чисельність людей на борту (за судновими документами та фактична)

чисельність пасажирів на борту (за судновими документами та фактична)

осадку судна

наявність зони візуального спостереження попереду судна з поста керування судном не менше ніж 350 м

наявність та справність світлової та звукової сигналізації, навігаційних вогнів та штурманських приладів

наявність, стан і умови зберігання рятувальних засобів, аварійного і протипожежного постачання, засобів локалізації аварійних розливів нафти

наявність вільного доступу до рятувальних засобів, мірильних трубок, пожежних кранів та водостічних отворів, засобів боротьби за живучість судна, а також вільних шляхів евакуації і посадки людей у рятувальні засоби

загальний стан суднового протипожежного обладнання

наявність та справність магнітного компаса (компасів), радіонавігаційного обладнання відповідно до законодавства та суднових документів

наявність чинної таблиці девіації магнітного компаса

наявність лоцмана на борту судна в районах, де лоцманське проведення для судна є обов'язковим

7. На момент проведення огляду судна:

Осадка судна

Ніс , / Мідель , м / Корма , м

Крен судна

  , град.

Наявність небезпечного вантажу

Так /Ні

Кількість пасажирів на борту: за документами / фактично

  /

Наявність баласту на борту

  , т

Кількість індивідуальних рятувальних засобів: для дорослих / дитячі

  /

8. Суднові документи:

Дата видачі

Термін дії

Дата видачі

Термін дії

Свідоцтво про право власності

  . .

  . .

Свідоцтво про управління безпекою

  . .

  . .

Свідоцтво на право плавання під прапором

  . .

  . .

Документ про відповідність

  . .

  . .

Свідоцтво про придатність до плавання

  . .

  . .

Свідоцтво про обладнання та забезпечення

  . .

  . .

Класифікаційне свідоцтво

  . .

  . .

Свідоцтво про мінімальний склад екіпажу

  . .

  . .

Обмірне свідоцтво

  . .

  . .

Суднова роль

  . .

Пасажирське свідоцтво

  . .

  . .

_________________________

  . .

  . .

9. На судні оглядались:

Так

Ні

Так

Ні

Навігаційний місток

Машинне відділення

Приміщення для екіпажу

Пасажирські приміщення

Рятувальне обладнання

Протипожежне обладнання

Навігаційне, радіообладнання

Документи екіпажу

10. Відомості про проведені навчальні тривоги:

Якщо так, зазначити дату

Ні

Якщо так, зазначити дату

Ні

Загальносуднова тривога

  . .

"Людина за бортом"

  . .

Пожежна тривога

  . .

Залишення судна

  . .

Розлив нафтопродуктів

  . .

Інше ________________________

  . .

11. Результати огляду:

Зауваження

Так (див. форму Б)

Ні

Судно затримане

Так

Ні

Підтверджувальна документація додається

Так

Ні

12. За результатами огляду складено:

Протокол про адміністративне правопорушення

________________________

Припис

____________________________

______________________________________
                (посада, П. І. Б. інспектора, що видав акт)

__________
(підпис)

З актом ознайомлений, примірник акта отримав

____________________
(посада, П. І. Б.)

_______
(підпис)

Акт огляду судна складається у двох примірниках, які підписуються інспектором та капітаном (судноводієм) судна або уповноваженою ним особою, при цьому один примірник вручається капітану (судноводію) або уповноваженій ним особі, а другий залишається у інспектора.

Цей акт належить зберігати на судні протягом двох років і у будь-який час надавати інспекторам для ознайомлення.

Цей акт виданий на підставі Інструкції про огляд суден, що здійснюють плавання (експлуатуються) на внутрішніх водних шляхах України.