Додаток 2
до Інструкції про огляд суден, які здійснюють плавання (експлуатуються) на внутрішніх водних шляхах України
(пункт 2.5 розділу II)

ФОРМА Б

Центральний орган виконавчої влади, що забезпечує реалізацію державної політики у сфері безпеки на морському та річковому транспорті
_____________________________________________________________________________________
(найменування, місцезнаходження, телефон, факс та електронна адреса територіального органу центрального органу виконавчої влади, що забезпечує реалізацію державної політики у сфері безпеки на морському та річковому транспорті, що здійснює огляд)

Найменування судна:

____________

Порт реєстрації:

_____________

Номер ІМО (регістровий номер):

Дата огляду:

. .

Місце огляду:

_____________

Дата повторного огляду:

. .

N

Код невідпо-
відності

Невідповідність

Нормативне посилання

Підстава для заборони чи обмеження експлуатації

Код вжитого заходу

Так Ні

Так Ні

Так Ні

Так Ні

Так Ні

Так Ні

Так Ні

Так Ні

Так Ні

Так Ні

___________________________________
         (посада, П. І. Б. інспектора, що видав акт)

_____________
(підпис)

З актом ознайомлений, примірник акта отримав

______________________
(посада, П. І. Б.)

_______
(підпис)

Акт огляду судна складається у двох примірниках, які підписуються інспектором та капітаном (судноводієм) судна або уповноваженою ним особою, при цьому один примірник вручається капітану (судноводію) або уповноваженій ним особі, а другий залишається у інспектора.

Цей акт належить зберігати на судні протягом двох років і у будь-який час надавати інспекторам для ознайомлення.

Цей акт виданий на підставі Інструкції про огляд суден, що здійснюють плавання (експлуатуються) на внутрішніх водних шляхах України.