|
Я, __________________________________________________________________________________,
(посада, спеціальне звання та П. І. Б. поліцейського, який приймає рішення про тимчасове затримання і доставлення
транспортного засобу на спеціальний майданчик чи стоянку)
відповідно до ________________________________________________________________________,
у присутності свідків:
1. __________________________________________________________________________________;
(П. І. Б., місце проживання (перебування), контактний номер телефону)
2. __________________________________________________________________________________,
(П. І. Б., місце проживання (перебування), контактний номер телефону)
здійснив огляд та тимчасове затримання транспортного засобу ____________________________________________________ шляхом блокування або доставлення
(тип, марка, номерний знак)
для зберігання на спеціальний майданчик чи стоянку (непотрібне закреслити)
_____________________________________________________________________________________
(місцезнаходження місця блокування або зберігання транспортного засобу)
Огляд та тимчасове затримання транспортного засобу здійснено у зв'язку з _____________________
_____________________________________________________________________________________
(зазначити підстави для тимчасового затримання транспортного засобу, визначені статтею 265 2 КУпАП або
статтею 40 Закону України "Про виконавче провадження")
Власник (співвласник) транспортного засобу: ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(П. І. Б. та місце проживання (перебування))
Зовнішній вигляд транспортного засобу __________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(зазначається перелік деталей та агрегатів, яких не вистачає, стан лакофарбового покриття, наявність
_____________________________________________________________________________________
механічних пошкоджень, наявність вантажу, інших речей та їх стан)
_____________________________________________________________________________________
Транспортний засіб для його примусового переміщення прийняв: _____________________________
(найменування, місцезнаходження та номер телефону
_____________________________________________________________________________________
підприємства, установи або організації, які доставляють на спеціальний майданчик чи стоянку
транспортний засіб, номерний знак евакуатора,
_____________________________________________________________________________________
посада, П. І. Б. та підпис особи, яка здійснюватиме примусове переміщення транспортного засобу)
Відстань переміщення транспортного засобу на спеціальний майданчик чи стоянку становить ________ км.
(зазначається особою, яка здійснила примусове переміщення транспортного засобу)
До акта додаються ____________________________________________________________________
Транспортний засіб на тимчасове зберігання прийняв: ______________________________________
(місцезнаходження місця зберігання транспортного
_____________________________________________________________________________________
засобу, посада, П. І. Б., підпис, номер телефону)
Підпис водія ___________________________
Підпис страхового комісара ______________
Підписи свідків:
|