Образец бланка (форма шаблона) Акта осмотра технического состояния памятника:

Зразок бланка (форма шаблону) Акта огляду технічного стану пам'ятки:

ДОДАТОК Г

(рекомендований)

АКТ

огляду технічного стану пам'ятки

                                                                                                                 "__ "____________________200_ р.

м.

1. Назва об'єкта:__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

2. Місцезнаходження (адреса) об'єкта:________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

3. Користувач (власник, орендар) та характер використання пам'ятки______________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Комісія в складі представників:

Державного органу охорони пам'яток_________________________________________________________

Замовника_______________________________________________________________________________

Проектної реставраційної організації_________________________________________________________

Склали даний акт про те, що " "_____________ 200__       р. проведено огляд технічного стану

пам'ятки (елементів пам'ятки)__________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

В результаті встановлено:

4. Загальний стан пам'ятки:_________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

5. Коротка характеристика об'єкта: __________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

6. Стан зовнішніх конструктивних та декоративних елементів_____________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

7. Стан внутрішніх архітектурно-конструктивних та декоративних елементів_________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

8.Стан живопису_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

9. Характеристика прилеглої території_______________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

ВИСНОВКИ

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

ДОДАТКИ

Підписи:

Нравится? Лайкни!