АКТ
огляду виданих технічних та інших засобів реабілітації, якими забезпечені особи з інвалідністю, діти з інвалідністю, інші особи

_________________________ _______________

(населений пункт) (дата)

Цей акт складено на виконання пункту 53 Порядку забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю та інших окремих категорій населення, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 05 квітня 2012 року № 321 (зі змінами).

Групою з проведення огляду виданих ТЗР у складі:

___________________________________________________________________,

(посада, прізвище, ім’я, по батькові представника структурного підрозділу соціального захисту населення районної, районної у мм. Києві та Севастополі державної адміністрації, виконавчого органу міської, районної у місті (крім мм. Києва та Севастополя) ради)

___________________________________________________________________,

(посада, прізвище, ім’я, по батькові представника Фонду соціального захисту інвалідів)

___________________________________________________________________,

(посада, прізвище, ім’я, по батькові представника територіального відділення Фонду соціального захисту інвалідів)

складено цей акт про те, що у присутності _________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові особи з інвалідністю,

___________________________________________________________________

іншої особи, їх законних представників, члена сім’ї особи з інвалідністю, дитини з інвалідністю чи іншої особи)

оглянуто ___________________________________________________________

(назва, модель, шифр, код ТЗР)

Продовження додатка

вартістю _______________________________________________________ грн,

яким було забезпечено _______________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові особи з інвалідністю, дитини з інвалідністю або

________________________________________________________________

іншої особи)

Під час проведення огляду ТЗР установлено, що

__________________________________________________________________

(стан виробу, претензії та недоліки щодо ТЗР (за наявності); у разі відсутності виробу – дані відповідно
до пункту 5 Порядку огляду виданих технічних та інших засобів реабілітації, якими забезпечені особи з інвалідністю, діти з інвалідністю, інші особи)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Пояснення заявника та/або його законного (уповноваженого) представника у разі відсутності ТЗР _________________________________________________

(відповідно до пункту 5 Порядку огляду виданих технічних та інших засобів реабілітації, якими забезпечені особи з інвалідністю, діти з інвалідністю, інші особи)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Письмові зауваження або пропозиції (у разі наявності) до змісту акта _______________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові особи з інвалідністю, дитини з інвалідністю або іншої особи)

______________________________________________________________________________________

________________________________________________

_________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

_____________________________________________

Акт складено у трьох примірниках, які мають однакову юридичну силу, один з яких зберігається в особи, у якої проводився огляд, другий – в особовій справі особи з інвалідністю, або дитини з інвалідністю, або іншої особи, третій – у Фонді соціального захисту інвалідів.

Огляд проводили:

________________ ____________

• та ініціали) (підпис)

________________ ____________

• та ініціали) (підпис)

________________ ____________

• та ініціали) (підпис)

Продовження додатка

Під час огляду були присутні:

_________________ _________

• прізвище та ініціали ) (підпис)

__________________ _________

• прізвище та ініціали ) (підпис)

Один примірник акта отримав(ла) ________ _____________ __________

(дата) (прізвище та ініціали) (підпис)

Додаток: фотознімки ТЗР у кількості _____

Директор Департаменту соціального

захисту осіб з інвалідністю О. Полякова

Нравится? Лайкни!