|
___ ____________ 20___ року
Я, __________________________________________________________________________________
(посада, найменування установи, прізвище, ініціали)
____________________________________________________________________________________,
провів опитування.
1. Прізвище, ім'я, по батькові ____________________________________________________________
2. Рік народження _______________________ 3. Місце народження ___________________________
4. Громадянство __________________________ 5. Освіта ____________________________________
(які учбові заклади закінчено)
6. Адреса останнього місця проживання __________________________________________________
7. Мови, якими володіє ________________________________________________________________
8. Стан здоров'я ______________________________________________________________________
(які має захворювання)
9. Які є в наявності документи (які мав документи) _________________________________________
10. Сімейний стан ____________________________________________________________________
(якщо є сім'я, склад сім'ї, адреса місця її проживання, місцезнаходження)
11. Чи перебував раніше в Україні, чи затримувався правоохоронними органами __________________________ __________________________________________________________
12. Чи є родичі, знайомі в Україні ________________________________________________________
(прізвища, адреси місць їх проживання)
13. Чи поміщався раніше до ПТПІ ________________________________________________________
(рік, найменування ПТПІ)
14. Коли залишив країну проживання, у яких країнах перебував до прибуття в Україну _____________________________________________________________________________________
15. За яким маршрутом рухався, які міста, населені пункти України проїжджав, де проживав, хто здійснював перевезення ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
16. Чи має бажання повернутися на батьківщину ___________________________________________
Інші відомості _________________________________________________________________________
Підпис особи, яку опитано ________________
Підпис працівника, який проводив опитування __________________
Підпис перекладача ______________
___ ____________ 20___ року
|