Зразок бланку (приклад шаблону) Акту перевірки дотримання вимог законодавства у сфері запобігання та протидії легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом:
Образец бланка (пример шаблона) Акта проверки соблюдения требований законодательства в сфере предотвращения и противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем:
|
Додаток 5
до Порядку проведення перевірок
Міністерством юстиції України
та його територіальними органами
суб’єктів первинного фінансового
моніторингу
(пункт 1 розділу V)
|
Примірник № ___
АКТ
перевірки дотримання вимог законодавства у сфері запобігання
та протидії легалізації (відмиванню) доходів, одержаних
злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення
№ ____
|
____________________________________________________________________
(повне найменування суб’єкта та/або його відокремленого підрозділу)
|
|
__________________
(місцезнаходження)
|
"___" _____________ 20__ року
(дата підписання)
|
Вид перевірки ___________________________________________________________________
(планова, позапланова, виїзна, безвиїзна)
|
Термін проведення перевірки: з "___" _______ 20__ року до "__" ____ 20__ року
Місце, за яким проводилась перевірка:
__________________________________________________________________________________
(поштовий індекс, область, район, місто, вулиця, номер будинку)
Документ, на підставі якого здійснюється діяльність (свідоцтво, посвідчення тощо):
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Код за ЄДРПОУ/ реєстраційний номер облікової картки платника податків за ДРФО:
___________________________________________________________________________________
Серія і номер паспорта*______________________________________________________________
Банківські реквізити: ______________________________________________________________
Номер телефону/факсу: _______________________________________________________________
|
Перевірка проводилась членами робочої групи:
|
___________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові)
|
_______________________
(посада)
|
|
_____________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові)
|
______________________
(посада)
|
Перевірка проводилась у присутності суб’єкта, посадових осіб суб’єкта та/або його відокремленого підрозділу:
|
__________________________
(прізвище, ім’я та по батькові)
|
________________
(посада)
|
|
__________________________
(прізвище, ім’я та по батькові)
|
________________
(посада)
|
|
Підстава для проведення перевірки: _______________________________________________
|
№ з/п
|
Питання, які підлягали перевірці
|
Результат перевірки
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Період діяльності суб’єкта та/або його відокремленого підрозділу, за який проведено перевірку:
|
з "___" _____ 20__ року до "___" ______ 20__ року
|
|
Дані про державну реєстрацію суб’єкта та/або його відокремленого підрозділу: _____________________________________________________________________________
(дата, номер видачі свідоцтва (посвідчення), ким видано)
_____________________________________________________________________________
|
Перелік документів, які були надані суб’єктом та/або його відокремленим підрозділом
для проведення перевірки:
|
№
з/п
|
Назва документа
|
Реквізити документа
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Виявлені порушення вимог законодавства у сфері запобігання та протидії легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення:
|
№
з/п
|
Виявлені порушення
|
Підпункт, пункт, частина, стаття, глава, розділ тощо
|
Нормативно-правовий акт, норми якого порушено
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пропозиції щодо усунення порушень у справі про невиконання (неналежне виконання) законодавства у сфері запобігання та протидії легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення:
|
№ з/п
|
Виявлені порушення
|
Пропозиції щодо усунення порушень
|
|
|
|
|
Перелік документів, які додаються до Акта перевірки:
|
№ з/п
|
Назва документа
|
Реквізити документа
|
Кількість сторінок
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Члени робочої групи:
|
___________________
(ініціали (ініціал імені), прізвище)
|
______________
(підпис)
|
"___" _______ 20__ року
|
|
__________________
(ініціали (ініціал імені), прізвище)
|
______________
(підпис)
|
"___" _______ 20__ року
|
|
Акт перевірки складено у двох примірниках.
Примірник № 2 Акта перевірки отримав:
|
|
__________________________
(прізвище, ім’я та по батькові суб’єкта, керівника суб’єкта та/або його відокремленого підрозділу)
|
___________
(підпис)
|
"___" ____________ 20__ року
|
__________________
* Для фізичних осіб – платників податків, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган.
Нравится? Лайкни!
|