Додаток 9
до Інструкції з організації продовольчого забезпечення Збройних Сил України та годування штатних тварин військових частин Збройних Сил України шляхом залучення суб'єктів господарювання
(пункт 2 розділу IV)

ЗАТВЕРДЖУЮ
_______________________________________
                            (посада, військове звання,

_______________________________________
                              підпис, прізвище, ініціали)

"___" _______________ 20__ року
М. П.

                                                        _____________________________________________________________
                                                                                                    (найменування озброєння, техніки, іншого військового майна)

                                                        ______________________________________________________________
                                                                                                                                         (місце складання акта)                    Дата початку приймання ______________________
                                                                                                                                                     Дата закінчення приймання __________________

Ознака інформації

Реєстраційний номер

Номер аркуша

Код документа

Номер документа

Дата документа

Підстава (мета) операції

Служба

Вантажовідправник і його адреса

Вантажоодержувач і його адреса

Вид транспорту

Номер транспорту

Дата

відправ-
лення

надхо-
дження

000

001

002

003

005

032

045

046

052

053

064

014

038

039

I. Кількість і якісний стан під час фактичного приймання

N з/п

Назва військового майна (індекс, N креслення)

Код номен-
клатури

Одиниця виміру

Значиться у документах

Фактично виявилось

Заводський номер

Номер партії

Дата випуску

Не вистачає

Надлишок

Примітка

категорія

кількість

категорія

кількість

категорія

кількість

у тому числі

категорія

кількість

у межах норм природної втрати

понад норми природної втрати

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

075

076

079

100

083

134

007

011

030

II. Під час зовнішнього огляду

1. Технічний стан транспорту (вагонів, цистерн, контейнерів, суден, автомобілів)
_____________________________________________________________________________________ 
                                                                                                                                               (виявлені несправності)

2. Стан пломб
____________________________________________________________________________________ 
                                                                                                                                (ким накладені, номери пломб та їх стан)

3. Стан тари та упаковки
_________________________________________________________________________________ 
                                                                                                                                                (які виявлені недоліки)

III. Під час розкриття

1. Кількість місць та їх маса

Кількість місць

Маса

брутто

нетто

Значиться у документах вантажовідправника

Фактично виявилось

Не вистачає

Надлишок

2. Номери місць, в яких виявлені нестача або надлишки

Маркування місць

Наявність

Нестача

Нестача

відправника

транспортне

пакувальних листів

пломб

IV. Під час перевірки транспортних засобів і документів

Найменування, N і дата транспортного документа

Тип вагона, цистерни

N транспортного засобу

Висота взливу (загальна), см

Висота зливу води, см

Маса

у документах вантажовідправника

фактично

V. Під час перевірки якісного стану
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

VI. Різні відмітки
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Додатки до акт
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 

Акт складено в ___ примірниках, з яких направляються:
прим. N 1 - ________________
прим. N 2, 3 - _______________
прим. N 4 - ________________
прим. N 5 - ________________

Голова комісії _______________________________________________________________________
                                                                                                                                     (посада, військове звання, підпис, прізвище)

Члени комісії: ________________________________________________________________________
                                                                                                                                     (посада, військове звання, підпис, прізвище)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                                                     (посада, військове звання, підпис, прізвище)
____________________________________________________________________________________
                                                                                                                                     (посада, військове звання, підпис, прізвище)

Представник ________________________________________________________________________
                                                                                      (організація, номер і дата документа про повноваження на участь в прийомі, посада, підпис, прізвище)

Матеріальні засоби, які фактично прибули і перераховані в акті, на відповідальне зберігання прийняв: ___________________________________
____________________________________________________________________________________
                                                                                                                                     (посада, військове звання, підпис, прізвище, ініціали)
"___" ____________ 20__ року