Додаток 1
до Інструкції про порядок утримання іноземців та осіб без громадянства в пунктах тимчасового перебування іноземців та осіб без громадянства, які незаконно перебувають в Україні
(пункт 2 розділу II)

___ ____________ 20___ року

Відомості про особу, яка передається (приймається): ________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                              (прізвище, ім'я, по батькові (за наявності))

Стать _______________________
                                       (ч/ж)

Дата народження ________________________________________________
                                                                                      (число, місяць, рік)

Місце народження ____________________________________________________________________
                                                                                                     (країна, область, район, місто, село)

Громадянство ________________________________________________________________________
                                                                                         (країна та останнє постійне місце проживання)

Сімейний стан _______________________________________________________________________

Документи, що посвідчують особу _______________________________________________________
                                                                                    (вид документа, дата видачі, найменування органу, що видав документ)

Неповнолітні діти, які затримані разом з особою

N
з/п

Прізвище та ім'я

Дата, місце народження

Ким доводиться

Обставини прибуття в Україну __________________________________________________________
                                                                                                                 (дата і місце перетинання кордону)

Дата, час, місце затримання ____________________________________________________________

Ким здійснено затримання _____________________________________________________________

Причина затримання __________________________________________________________________

Відмітка про подання запиту щодо підтвердження особи ____________________________________
____________________________________________________________________________________
                                                                          (номер, дата, кому подано, результати)

                           Передав:

__________________________________
               (найменування органу/установи)

__________________________________
               (посада, звання, підпис, прізвище)

        М. П.

                          Прийняв:

___________________________________
             (найменування органу/установи)

___________________________________
              (посада, звання, підпис, прізвище)