Додаток 16
до Інструкції про організацію забезпечення житловими приміщеннями військовослужбовців Державної служби спеціального зв'язку та захисту інформації України і членів їх сімей
(пункт 18 розділу VII)

_____________________________________________________________________________________
         (Адміністрація Держспецзв'язку, територіальний орган Адміністрації Держспецзв'язку, підрозділ урядового
           фельд'єгерського зв'язку, територіальний підрозділ, заклад, установа чи інша організація Держспецзв'язку)
в особі _______________________________________________________________________________
                                                                      (посада, військове звання, прізвище, ім'я, по батькові керівника
________________________________________________ (далі - підрозділ Держспецзв'язку), з однієї
                                             господарського підрозділу)
сторони, та ___________________________________________________________________________
                                                                                (посада, військове звання, прізвище, ім'я по батькові
_____________________________________________________ (далі - Користувач), з другої сторони,
                                                       військовослужбовця)
склали цей Акт про таке:

1. Підрозділ Держспецзв'язку згідно з договором про надання орендованого житлового приміщення в тимчасове користування від "___" ____________ 20__ року N ___ передав (прийняв), а Користувач прийняв (передав) житлове приміщення загальною площею __________________ кв. м, місцезнаходження: _____________________________________________________________________, і таке обладнання та інвентар:

N
з/п

Обладнання та інвентар

Кількість

Технічний стан

1

2

3

4

2. Приміщення, яке приймається (передається), перебуває в ____________________ технічному стані та ___________________________________ для проживання.

3. Користувач (підрозділ Держспецзв'язку) претензій до підрозділу Держспецзв'язку (Користувача) не має.

4. Цей акт складено в двох примірниках, які мають однакову юридичну силу та є невід'ємною частиною договору про надання орендованого житлового приміщення в тимчасове користування від "___" ____________ 20__ року N ___.

Підрозділ Держспецзв'язку:

Користувач:

_________________________________
(підпис, ініціали, прізвище керівника
господарського підрозділу)

_________________________________
(підпис, ініціали, прізвище)