Додаток 4
до Порядку проведення планових (позапланових) перевірок щодо додержання суб'єктом господарювання вимог законодавства у сфері цивільного захисту, техногенної та пожежної безпеки
(пункт 11 розділу III)

"___" ____________ 20__ року

Мною (нами), _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
        (посади, прізвища, імена та по батькові посадових осіб ДСНС України або її територіальних органів,      
_____________________________________________________________________________________,
 направлених для здійснення перевірки, місце складання акта)

за участю ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
 (посади, прізвища, імена та по батькові осіб, які брали участь у здійсненні перевірки)

у присутності __________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові керівника суб'єкта                            _____________________________________________________________________________________
господарювання або уповноваженої ним особи або фізичної особи - підприємця               
_____________________________________________________________________________________
чи її представника, які перевіряються)

підтверджується недопущення до проведення (відмова у її проведенні)
_____________________________________________ перевірки, яка здійснюється з "___" ____________ 20__ року
                   (планової/позапланової)

по "___" ____________ 20__ року відповідно до наказу _______________________________________
                                                                                                                                               (найменування органу, що видав наказ)

від "___" ____________ 20__ року N _____ направлення на проведення перевірки від
"___" ____________ 20__ року N _____.

Відмова полягає у ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(детально зазначається, у чому полягає відмова у здійсненні перевірки)

Пояснення керівника суб'єкта господарювання чи уповноваженої ним особи або фізичної особи - підприємця чи її представника (у разі відмови надання пояснень зазначити про це) _______________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

________________________________
(підпис особи, яка давала пояснення)

___________________
(прізвище та ініціали)

Цей акт складено на ____ аркушах у ____ примірниках.

Підписи посадових осіб, які здійснювали перевірку:

__________________
(підпис)

___________________
(прізвище, ініціали)

__________________
(підпис)

___________________
(прізвище, ініціали)

Підписи осіб, які брали участь у здійсненні перевірки:

__________________
(підпис)

___________________
(прізвище, ініціали)

__________________
(підпис)

___________________
(прізвище, ініціали)

Примірник акта отримав:
_____________________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові керівника суб'єкта господарювання чи уповноваженої особи або фізичної особи - підприємця чи її представника, які отримали примірник цього акта)

__________________
(дата)

___________________
(підпис)

Примірник цього акта відправлено поштою рекомендованим листом з повідомленням про вручення*:
_____________________________________________________________________________________
                                          (посада, прізвище та ініціали особи, яка відправила примірник цього акта)

__________________
(дата)

___________________
(підпис)

____________
* У разі відмови керівника суб'єкта господарювання чи уповноваженої особи або фізичної особи - підприємця чи її представника отримати примірник цього акта.