Додаток 3
до Порядку розслідування та ведення обліку нещасних випадків, що сталися з військовослужбовцями Державної служби спеціального зв'язку та захисту інформації України
(підпункт 5 пункту 4 розділу II)

Форма НПВ ^ВС

ЗАТВЕРДЖУЮ

___________________________________________________________
(військове звання Голови Держспецзв'язку, начальника підрозділу Держспецзв'язку)

__________________      ______________________________________
               (підпис)                                                         (ініціали та прізвище)

____ ____________ 20____

М. П.

_____________________________________________________________________________________
                                                                     (прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

_____________________________________________________________________________________
                                                           (адреса місця реєстрації (проживання) потерпілого)

1. Дата і час нещасного випадку __________________________________________________________
                                                                                                              (число, місяць, рік, година, хвилина)

2. Структурний підрозділ Адміністрації Держспецзв'язку, підрозділ Держспецзв'язку, військовослужбовцем якого є потерпілий
_____________________________________________________________________________________
                                                                                               (найменування)

1) найменування і місцезнаходження структурного підрозділу Адміністрації Держспецзв'язку, підрозділу Держспецзв'язку, де стався нещасний випадок
_____________________________________________________________________________________
2) місце нещасного випадку _____________________________________________________________

3. Відомості про потерпілого:
1) стать ______________________________________________________________________________
2) число, місяць, рік народження _________________________________________________________
3) посада, військове звання _____________________________________________________________
4) календарна вислуга років _____________________________________________________________
5) вислуга років за посадою, під час перебування на якій стався нещасний випадок _____________________________________________________________________________________

4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:
1) навчання за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок _____________________________________________________________________________________
                                                                                               (число, місяць, рік)

2) інструктаж:
вступний ____________________________________________________________________________
                                                                                               (число, місяць, рік)

первинний ___________________________________________________________________________
                                                                                               (число, місяць, рік)

повторний ___________________________________________________________________________
                                                                                               (число, місяць, рік)

цільовий _____________________________________________________________________________
                                                                                               (число, місяць, рік)

5. Проходження медичного огляду:
попередній ___________________________________________________________________________
                                                                                              (число, місяць, рік)

періодичний __________________________________________________________________________
                                                                                              (число, місяць, рік)

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок _____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Вид події _____________________________________________________________________________

7. Причини нещасного випадку __________________________________________________________
                                                                                                                                (основна, супутні)

_____________________________________________________________________________________
8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку ______________________________________________________________________________
                                                                            (назва, тип, марка, рік випуску, підприємство-виробник)

9. Діагноз за листком непрацездатності або довідкою закладу охорони здоров'я
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння згідно з медичним висновком ___________________________________________________________________________
                                                                                              (так, ні або не визначалося)

10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці:
_____________________________________________________________________________________
              (прізвище, ім'я та по батькові, посада найменування структурного підрозділу Адміністрації Держспецзв'язку,

_____________________________________________________________________________________
       підрозділу Держспецзв'язку, порушення вимог нормативно-правових актів з охорони праці із зазначенням статей,
                                                                                                         пунктів тощо)

11. Свідки нещасного випадку ___________________________________________________________
                                                                              (прізвища, імена та по батькові, адреси місць реєстрації (проживання))

_____________________________________________________________________________________

12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку

N
з/п

Захід

Строк виконання

Виконавець

Відмітка про виконання

1

2

3

4

5

Голова комісії

__________________________
(військове звання)

_____________
(підпис)

___________________
(ініціали, прізвище)

Члени комісії:

 
__________________________
(військове звання)

 
_____________
(підпис)

 
___________________
(ініціали, прізвище)

__________________________
(військове звання)

_____________
(підпис)

___________________
(ініціали, прізвище)

__________________________
(військове звання)

_____________
(підпис)

___________________
(ініціали, прізвище)

____ _____________ 20____