Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Інше / Другое
Акт про нещасний випадок, пов'язаний з виконанням службових обов'язків. Додаток 2 до Порядку розслідування та ведення обліку нещасних
22.01.2016, 16:31


Додаток 2
до Порядку розслідування та ведення обліку нещасних випадків, що сталися з військовослужбовцями Державної служби спеціального зв'язку та захисту інформації України
(підпункт 5 пункту 4 розділу II)

Зразок бланку (форма шаблону) акту:

 

Форма Н ВС-1

ЗАТВЕРДЖУЮ

___________________________________________________________
(військове звання Голови Держспецзв'язку, начальника підрозділу Держспецзв'язку)

_______________    __________________________________________
               (підпис)                                                (ініціали та прізвище)

____ ____________ 20____

М. П.
 

АКТ N _______
про нещасний випадок, пов'язаний з виконанням службових обов'язків

_____________________________________________________________________________________
                                                                      (прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

_____________________________________________________________________________________
                                                     (адреса місця реєстрації (місця проживання) потерпілого)

1. Дата і час нещасного випадку _________________________________________________________
                                                                                                      (число, місяць, рік, година, хвилина)

2. Структурний підрозділ Адміністрації Держспецзв'язку, підрозділ Держспецзв'язку, військовослужбовцем якого є потерпілий
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                  (найменування)

1) найменування і місцезнаходження структурного підрозділу Адміністрації Держспецзв'язку, підрозділу Держспецзв'язку, де стався нещасний випадок
_____________________________________________________________________________________
2) місце нещасного випадку _____________________________________________________________

3. Відомості про потерпілого:
1) стать ______________________________________________________________________________
2) число, місяць, рік народження _________________________________________________________
3) посада, військове звання ______________________________________________________________
4) календарна вислуга років _____________________________________________________________
5) вислуга років за посадою, під час перебування на якій стався нещасний випадок
_____________________________________________________________________________________

4. Проведення з потерпілим навчання та інструктажу з охорони праці:
1) навчання за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок _____________________________________________________________________________________
                                                                                            (число, місяць, рік)

2) інструктаж:
вступний ____________________________________________________________________________
                                                                                            (число, місяць, рік)

первинний ___________________________________________________________________________
                                                                                           (число, місяць, рік)

повторний ___________________________________________________________________________
                                                                                           (число, місяць, рік)

цільовий _____________________________________________________________________________
                                                                                           (число, місяць, рік)

5. Проходження медичного огляду:
попередній ___________________________________________________________________________
                                                                                           (число, місяць, рік)

періодичний __________________________________________________________________________
                                                                                           (число, місяць, рік)

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Вид події _____________________________________________________________________________

7. Причини нещасного випадку __________________________________________________________
                                                                                                                           (основна, супутні)

8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, інструменти і пристосування, експлуатація яких призвела до нещасного випадку
_____________________________________________________________________________________
(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виробник, дата останнього випробування (якщо воно проводилося))

9. Діагноз згідно з довідкою закладу охорони здоров'я ________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння згідно з медичним висновком ___________________________________________________________________________
                                                                                                        (так, ні або не визначалося)

10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці
_____________________________________________________________________________________
           (прізвище, ім'я та по батькові, посада, найменування структурного підрозділу Адміністрації Держспецзв'язку,

_____________________________________________________________________________________
      підрозділу Держспецзв'язку, порушення вимог нормативно-правових актів з охорони праці із зазначенням статей,
                                                                                                     пунктів тощо)

11. Свідки нещасного випадку
_____________________________________________________________________________________
                                          (прізвища, імена та по батькові, адреси місць реєстрації (місць проживання))

12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку
 

N
з/п

Захід

Строк виконання

Виконавець

Відмітка про виконання

1

2

3

4

5

 

 

 

 

 
 

Голова комісії

 
_____________________
(військове звання)

 
___________
(підпис)

 
__________________
(ініціали, прізвище)

Члени комісії:

 
_____________________
(військове звання)

 
___________
(підпис)

 
__________________
(ініціали, прізвище)

 

_____________________
(військове звання)

___________
(підпис)

__________________
(ініціали, прізвище)

 

_____________________
(військове звання)

___________
(підпис)

__________________
(ініціали, прізвище)

____ _____________ 20____
 

ОСОБЛИВОСТІ
заповнення актів форми Н ВС-1 та форми НПВ ВС

1. Усі пункти актів від 1 до 12 заповнюються чітко і розбірливо, пункти 6, 7, 9, 10, 12 заповнюються згідно з викладеним поясненням.

2. У графі "Обставини, за яких стався нещасний випадок" викладається послідовність подій, що відбувалися перед настанням випадку, описується, як проходив процес служби під час виконання завдання, дії потерпілого, а також зазначається, хто керував або організовував виконання цього завдання.

При цьому можуть бути такі види подій:

дія вогнепальної чи холодної зброї;

дорожньо-транспортна пригода, у тому числі наїзд транспортних засобів;

падіння потерпілого, у тому числі:

падіння потерпілого під час пересування;

падіння потерпілого з висоти;

падіння потерпілого в колодязь, ємність, яму тощо;

падіння, обвал предметів, матеріалів, породи, ґрунту тощо;

обвал будівель, споруд та їх елементів;

дія предметів і деталей, що рухаються, розлітаються, обертаються, у тому числі:

дія рухомих і таких, що обертаються, деталей обладнання, машин і механізмів;

дія предметів, що розлітаються внаслідок вибуху або руйнування приладів, посудин, які перебувають під тиском, у вакуумі;

ураження електричним струмом, у тому числі при дотику до ліній електропередавання та пошкоджених електромереж;

дія екстремальних температур (крім пожеж);

дія шкідливих і токсичних речовин;

дія іонізуючого випромінювання;

фізичні перевантаження;

нервово-психічні перевантаження;

ушкодження внаслідок контакту з тваринами, комахами та іншими представниками флори і фауни;

утоплення;

асфіксія;

умисне вбивство або травма, заподіяна іншою особою;

стихійне лихо;

пожежа;

вибух;

самогубство;

інші події.

3. У графі "Причини нещасного випадку" зазначаються такі причини нещасних випадків:

1) технічні:

конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність засобів індивідуального та колективного захисту;

конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність устаткування та транспортних засобів;

неякісна розробка або відсутність проектної документації на будівництво, реконструкцію виробничих об'єктів, будівель, споруд, обладнання тощо;

неякісне виконання будівельних робіт;

недосконалість, невідповідність вимогам безпеки порядку виконання робіт (технологічного процесу);

незадовільний технічний стан:

виробничих об'єктів, будинків, споруд, території;

устаткування та транспортних засобів;

засобів індивідуального та колективного захисту;

незадовільний стан виробничого середовища;

інші причини.

2) організаційні:

незадовільне функціонування, недосконалість або відсутність системи управління охороною праці;

недоліки у навчанні безпечним прийомам праці, у тому числі:

відсутність або неякісне проведення інструктажу з безпечного виконання робіт;

допуск до роботи без навчання та перевірки знань з охорони праці;

неякісна розробка, недосконалість інструкцій з охорони праці або їх відсутність;

відсутність у посадових інструкціях функціональних обов'язків з питань охорони праці;

порушення режиму праці та відпочинку;

відсутність або неякісне проведення медичного обстеження (професійного відбору);

незастосування засобів індивідуального захисту, зброї через незабезпеченість ними;

виконання робіт з відключеними, несправними засобами колективного захисту, системами сигналізації, вентиляції, освітлення тощо;

залучення до роботи працівників не за спеціальністю (професією);

порушення порядку виконання робіт (технологічного процесу);

порушення вимог безпеки під час експлуатації устаткування, машин, механізмів тощо;

порушення вимог безпеки під час експлуатації транспортних засобів;

порушення правил дорожнього руху;

незастосування засобів індивідуального захисту чи засобів колективного захисту за їх наявності;

порушення службової (трудової, виробничої) дисципліни, у тому числі:

невиконання посадових обов'язків;

невиконання вимог інструкцій з охорони праці;

ведення бойових дій;

необережне поводження зі зброєю;

порушення вимог безпеки під час застосування, використання вогнепальної зброї;

інші причини.

3) психофізіологічні:

алкогольне, наркотичне сп'яніння, токсикологічне отруєння;

низька нервово-психічна стійкість;

погані фізичні дані або стан здоров'я;

незадовільний психологічний клімат у колективі;

травма, одержана внаслідок протиправних дій інших осіб;

травмування внаслідок виконання вправ з фізичної та вогнепальної підготовки;

інші причини.

4. У графі "Діагноз згідно з довідкою закладу охорони здоров'я" зазначається діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою закладу охорони здоров'я та робиться запис на підставі висновку, що складається лікарем, який проводив огляд потерпілого.

5. У графі "Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці" зазначаються особи, у тому числі й потерпілий, що допустили порушення нормативно-правових актів про охорону праці, дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку.

Якщо порушення допущено особами іншого структурного підрозділу Адміністрації Держспецзв'язку, підрозділу Держспецзв'язку або сторонньою особою, цей факт фіксується.

6. У графі "Заходи щодо усунення причин нещасного випадку" зазначається кожний захід окремо. Не вносяться відомості про накладення стягнень.


Нравится? Лайкни!


Категория: Інше / Другое | Добавил: yurist-online
Просмотров: 1339 | Загрузок: 0
Всего комментариев: 0
omForm">
Войдите:
avatar