Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Інше / Другое

Акт про нещасний випадок, що стався на залізниці із застрахованим пасажиром Додаток 3 до Правил перевезення пасажирів, багажу, вантажобагажу
06.05.2016, 13:44


Додаток 3
до Правил перевезення пасажирів, багажу, вантажобагажу та пошти залізничним транспортом України 

Зразок бланка (форма шаблону) акту:

 

 

 

АКТ
про нещасний випадок, що стався на залізниці із застрахованим пасажиром

1. Гр. _______________________________________________________________________________,
                                                                       (прізвище, ім'я та по батькові пасажира)
який був пасажиром поїзда N _____ сполучення _________________________________________,
проїжджав за проїзним документом (квитком) серії ____ N _____ (електронним проїзним документом _________________)
                             (пароль (захисний код))
"___" ____________ 20__ р. о ____ год. ____ хв., одержав травму (загинув) на станції (у поїзді)
 (число)          (місяць)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                 (назва станції, дільниці)
за таких обставин:  ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                        (під час прямування поїзда, посадки в поїзд, виходу з вагона, після оголошення про посадку,
                                                                          унаслідок падіння під поїзд та ін.)

2. Пасажир - пред'явник цього Акта є застрахованим від нещасного випадку на транспорті відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 14 серпня 1996 року N 959 "Про затвердження Положення про обов'язкове особисте страхування від нещасних випадків на транспорті".

3. Ким надана перша медична допомога і куди відправлений потерпілий пасажир
_____________________________________________________________________________________
                                                                            (назва медичного закладу та його адреса)

Акт складений _______________________________________________________________________
                                                                           (найменування залізниці, відділку станції та ін.)
і підписаний:

_____________________
 (прізвище, ім'я, по батькові) 

_______________
(посада) 

________________
(підпис) 

 

_______ число _______ місяць______ рік ________ годин ________ хвилин
                                        (дані зазначаються словами)

М. П. 

 

(додаток 3 із змінами, внесеними згідно з наказом
 Міністерства транспорту та зв'язку України від 09.09.2009 р. N 943)


Нравится? Лайкни!


Категория: Інше / Другое | Добавил: yurist-online
Просмотров: 844 | Загрузок: 0
Всего комментариев: 0
omForm">
avatar